Hướng dẫn kiểm soát Glucose máu cho bệnh nhân đái tháo đường mắc COVID-19 có sử dụng glucocorticoid

HƯỚNG DẪN KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU CHO BỆNH NHÂN ĐTĐ MẮC COVID-19 CÓ SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID

 

Trần Hữu Dàng, Trần Thừa Nguyên, Nguyễn Quang Bảy,

Hoàng Thị Lan Hương, Huỳnh Lê Thái Bão

Hội Nội tiết & Đái tháo đường Việt Nam

1. SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID Ở BỆNH NHÂN COVID-19

• Liều glucocorticoid khuyến nghị: dexamethasone 6mg/ngày (uống hoặc tiêm tĩnh mạch) trong 10 ngày, tương đương với 40mg prednisolone hoặc methylprednisolone 32mg/ngày.
• Corticoid có thể gây tăng glucose máu do các cơ chế:

Làm tăng sản xuất glucose ở gan

Ức chế tác dụng của insulin và làm tăng đề kháng insulin

Giảm bắt giữ glucose ở mô cơ và mô mỡ

Có thể làm giảm hoạt động của tế bào beta tụy

• Dexamethasone gây tăng glucose máu nhiều hơn prednisolone và methylprednisolone

Bảng 1. Các loại glucocorticoid điều trị BN COVID-19 và ảnh hưởng lên glucose máu

Loại Corticoid	Liều tương đương (mg)	Thời gian nồng độ đạt đỉnh (phút)	Thời gian tác dụng kéo dài (giờ)	Tác dụng tăng đường huyết (giờ)
				Bắt đầu	Đỉnh	Hết
Prednisolone	5	60 – 180	12 – 36	4	8	12 – 16
Methylprednisolone	4	60	12  -36	4	8	12 – 16
Dexamethasone	0,75	60 – 120	36 – 72	8	Thay đổi	24 – 36

2. QUẢN LÝ TĂNG GLUCOSE MÁU LIÊN QUAN ĐẾN GLUCOCORTICOID

2.1. Đánh giá chung

Trước hết cần loại trừ đái tháo đường có nhiễm toan ceton và tình trạng tăng glucose máu có tăng áp lực thẩm thấu bằng xét nghiệm glucose máu, khí máu động mạch, creatinin và điện giải đồ. Nếu có nhiễm toan ceton hoặc tăng áp lực thẩm thấu thì sẽ điều trị theo hướng dẫn cụ thể hoặc hội chẩn ngay với Bác sỹ Nội tiết.

Làm các xét nghiệm thông thường khác như HbA1C…

2.2. Mục tiêu và tần suất theo dõi glucose máu mao mạch:

• Mục tiêu Glucose máu = 6 đến 10 mmol/L (có thể chấp nhận < 12 mmol/L)
• Đo glucose máu mao mạch 4 lần/ngày vào trước các mũi tiêm insulin (trước ăn sáng – trưa – tối và lúc đi ngủ) và khi nghi ngờ hạ glucose máu.

3. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG KHI DÙNG CORTICOID

3.1. Điều trị khi bắt đầu dùng corticoid

• Nếu HbA1C < 7% và glucose máu bình thường, bệnh nhân đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết: Tiếp tục phác đồ, trừ ức chế SGLT-2. Nếu glucose máu tăng thì chuyển qua điều trị thêm 1 mũi insulin nền (NPH hoặc Glargin) tiêm dưới da.

Lưu ý nếu dùng 1 liều corticoid vào buổi sáng thì cũng phải tiêm mũi insulin nền vào buổi sáng

• Nếu HbA1C < 7% và glucose máu bình thường, bệnh nhân đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết + Insulin: tiếp tục phác đồ, trừ ức chế SGLT-2. Nếu glucose máu cao: tăng liều Insulin
• Nếu HbA1C > 7% và glucose máu cao, bệnh nhân đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết: Chuyển điều trị Insulin theo phác đồ 4 mũi/ngày (3 mũi nhanh trước ăn + 1 mũi nền)
• Nếu HbA1C > 7% và glucose máu cao, bệnh nhân đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết + Insulin: Chuyển phác đồ Insulin tích cực 4 mũi/ngày (3 mũi nhanh trước ăn + 1 mũi nền), liều insulin có thể cao hơn bình thường
• Nếu không biết kết quả HbA1C và không biết điều trị trước khi nhập viện: Tiêm insulin nền với liều 0,3 UI/kg/ngày

Dùng Methylprednisolone 1 lần/ngày: Tiêm 1 mũi NPH

Dùng Methylprednisolone 2 lần/ngày: Tiêm 2 mũi NPH (2/3 sáng và 1/3 chiều)

Dùng Dexamethasone: Tiêm 1 mũi Glargin hoặc 2 mũi NPH

• Nếu bệnh nhân đang điều trị 2 mũi insulin hỗn hợp/ngày: Tăng liều 10 – 20% khi bắt đầu dùng corticoid.

3.2. Điều chỉnh liều insulin khi glucose máu cao > 12 mmol/L

3.2.1. Đang điều trị 1 mũi insulin nền/ngày

Glucose máu trước tiêm		Chỉnh liều insulin
mmol/L	mg/dL
≤ 4,0	≤ 72	Giảm 20% liều insulin
4,1 – 6,0	72 – 108	Giảm 10% liều insulin
6,1 – 12,0	108 – 216	Giữ nguyên liều
12,1 – 18,0	216 – 324	Tăng 10% liều insulin
≥ 18,0	≥ 324	Tăng 20% liều insulin

3.2.2. Đang điều trị 2 mũi insulin hỗn hợp (Premixed)/ngày: Tiêm insulin trước bữa ăn 30 phút

Kết quả glucose máu		Chỉnh liều mũi insulin*
mmol/L	mg/dL
≤ 4,0	≤ 72	Giảm 20% liều insulin
4,1 – 6,0	72 – 108	Giảm 10% liều insulin
6,1 – 12,0	108 – 216	Giữ nguyên liều
12,1 – 18,0	216 – 324	Tăng 10% liều insulin
≥ 18,0	≥ 324	Tăng 20% liều insulin

* Chú ý: Nếu glucose máu cao/thấp buổi sáng thì điều chỉnh liều insulin buổi tối ngày hôm đó. Còn nếu glucose máu cao/thấp buổi chiều thì điều chỉnh liều insulin sáng ngày hôm sau.

3.2.3. Đang điều trị 4 mũi insulin/ngày (phác đồ Basal – Bolus): chỉnh liều insulin nhanh (regular) theo cân nặng và mức đề kháng insulin (dựa vào tổng liều insulin/ngày)

Glucose máu		Tổng liều < 50 đơn vị Nặng < 50 kg	Tổng liều: 50 – 100 đơn vị Nặng 50 – 100 kg	Tổng liều > 100 đơn vị Nặng > 100 kg
mmol/L	mg/dL
12,0 – 14,9	216 – 270	2 đơn vị	3 đơn vị	4 đơn vị
15,0 – 16,9	270 – 306	2 đơn vị	3 đơn vị	5 đơn vị
17,0 – 18,9	306 – 342	3 đơn vị	4 đơn vị	5 đơn vị
19,0 – 20,9	342 – 378	3 đơn vị	5 đơn vị	6 đơn vị
21,0 – 22,9	378 – 414	4 đơn vị	6 đơn vị	7 đơn vị
23,0 – 24,9	414 – 450	4 đơn vị	7 đơn vị	8 đơn vị
25,0 – 27,0	450 – 486	5 đơn vị	8 đơn vị	9 đơn vị
> 27,0	> 486	6 đơn vị	9 đơn vị	10 đơn vị

Lưu ý: Nếu bị hạ glucose máu < 4,0 mmol/L: xử trí cho uống/truyền glucose và giảm liều 3-4 đơn vị của mũi insulin gây hạ glucose máu.

3.3. Phác đồ truyền insulin nhanh tĩnh mạch khi glucose máu quá cao: Sử dụng phác đồ cho bệnh nhân đái tháo đường có nhiễm toan ceton

 

Cột A			Cột B			Cột C
ĐH (mmol/l)	Insulin (UI/h)		ĐH (mmol/l)	Insulin (UI/h)		ĐH (mmol/l)	Insulin (UI/h)
ĐH < 4,0= hạ ĐH			ĐH < 4,0= hạ ĐH			ĐH < 4,0= hạ ĐH
4,0 – < 5,0	Ngừng		4,0 – < 5,0	Ngừng		4,0 – < 5,0	Ngừng
5,0 – 6,4	0,5		5,0 – 6,4	1,0		5,0 – 6,4	2,0
6,5 – 9,9	1,0		6,5 – 9,9	2,0		6,5 – 9,9	4,0
10,0 – 11,4	1,5		10,0 – 11,4	3,0		10,0 – 11,4	5,0
11,5 – 12,9	2,0		11,5 – 12,9	4,0		11,5 – 12,9	6,0
13,0 – 14,9	3,0		13,0 – 14,9	5,0		13,0 – 14,9	8,0
15,0 – 16,4	3,0		15,0 – 16,4	6,0		15,0 – 16,4	10,0
16,5 – 17,9	4,0		16,5 – 17,9	7,0		16,5 – 17,9	12,0
18,0 – 20,0	5,0		18,0 – 20,0	8,0		18,0 – 20,0	14,0
> 20,0	6,0		> 20,0	12,0		> 20,0	16,0

 

Lưu ý:

• Luôn bắt đầu từ cột A
• Thử glucose máu 2 giờ/lần
• Mỗi lần thử glucose máu cần đánh giá (1) glucose máu có < 11 mmol/L và (2) glucose máu có giảm ít nhất 3 mmol/L so với trước đó không

Nếu có ít nhất 1 câu: giữ nguyên cột

Nếu không ở cả 2 câu: Chuyển liều từ cột A => cột B => cột C

• Nếu 2 lần thử glucose máu liên tiếp < 4 mmol/L: chuyển liều từ cột C => cột B => cột A
• Nếu 4 lần thử glucose máu liên tiếp vẫn ở cột C: Hội chẩn bác sỹ Nội tiết ngay

4. KẾT THÚC LIỆU PHÁP GLUCOCORTICOID

• Glucose máu thường sẽ giảm trong vòng 24h sau khi ngừng corticoid
• Nếu bệnh ổn định: xem xét quay lại liều điều trị trước nhập viện hoặc hội chẩn bác sỹ Nội tiết

 

Tài liệu tham khảo:

1. Felix Aberer, et al. A Practical Guide for the Management of Steroid Induced Hyperglycemia in the Hospital. J. Clin. Med. 2021, 10, 2154
2. Aravin Sosale, eta al. Steroid use during COVID-19 infection and hyperglycemia – What a physician should know. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviewa 15 (2021): 102167
3. Joint Bristish Diabetes Societies – National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Dexamethasone therapy in COVID-19 patients: Implications and Guidance for the management of Blood Glucose in people with and without diabetes. Version 1.4, 29^th June, 2020
4. Joint Bristish Diabetes Societies. Management of Hyperglycemia and Steroid (Glucocorticoid) Therapy. Revised May 2021
5. Hector Eloy Tamez-Perez. Steroid hyperglycemia: Prevalence, early detection and therapeutic recommendations: A narrative review. World Journal of Diabetes, 2015 July 25; 6(8): 1073 – 1081
6. Drug & Therapeutics Advisory Committee, Regional Local Health – South Australia. Diabetic Ketoacidosis Management in Adults with Type 1 Diabetes – Protocol Clinical. Approved on 19/ 12/ 2012