Khuyến cáo: Tình trạng tăng thẩm thấu do tăng glucose máu (Hyperosmolar hyperglycemic state – HHS)

GS.TS Trần Hữu Dàng

Các điểm chính trong chẩn đoán bệnh

• Glucose máu tăng rất cao > 600 mg/dL.
• Áp lực thẩm thấu máu tăng > 320 mOsm/kg.
• Mất nước trầm trọng
• Không có biểu hiện nhiễm toan ceton.

1. ĐẠI CƯƠNG

Tình trạng tăng thẩm thấu do tăng glucose máu (hyperosmolar hyperglycemic state – HHS) còn được gọi là tình trạng quá ưu trương do tăng glucose máu, được mô tả đầu tiên bởi Dreschfeld cách đây hơn một thế kỷ, tuy nhiên ít được chú ý cho đến năm 1957 khi Sament và Schwat trình bày hội chứng ở đái tháo đường với tình trạng “sững sờ” nhưng không bị nhiễm toan ceton, cũng có tên gọi khác: tình trạng tăng glucose tăng thẩm thấu không nhiễm ceton (hyperosmolar hyperglycemic nonketotic state), đây là một hội chứng của tăng glucose rất cao, gây rối loạn tri giác, tăng thẩm thấu, mất nước tế bào không kèm toan ceton nặng, có thể xảy ra trên ĐTĐ typ 1 hoặc typ 2, nhất là người già đái tháo đường (ĐTĐ).

Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm glucose máu >600mg/dL (33mmol/L), độ thẩm thấu huyết thanh > 320mOsm/kg (có khi đến 380mOsm/kg) và không nhiễm toan (bicarbonate huyết thanh > 5mmol/L, pH huyết thanh > 7,3) và các rối loạn về thần kinh (25-50% các trường hợp bị hôn mê). Có thể gặp bệnh cảnh chồng chéo giữa toan ceton ĐTĐ (Diabetic ketoacidosis – DKA) và tăng thẩm thấu do tăng glucose máu. Nhiều báo cáo cho thấy ở những bệnh nhân tăng thẩm thấu do tăng glucose máu khi bị hôn mê, nồng độ trung bình của độ thẩm thấu thường >340 mOsm/kg.

Tuy tỷ lệ bệnh gặp không nhiều nhưng tử vong cao. Bệnh cần được chẩn đoán nhanh chóng và điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu, phải truyền dịch rất nhiều nhưng luôn phải đi liền với theo dõi sát, điều trị insulin, tìm hiểu kỹ lưỡng và xử trí các yếu tố thúc đẩy gây bệnh giúp giảm biến chứng và tỷ lệ tử vong.

2. ĐỊNH NGHĨA

Tình trạng tăng thẩm thấu do tăng glucose máu là tình trạng rối loạn chuyển hoá không có tăng ceton máu. Tình trạng tăng thẩm thấu do tăng glucose máu có đặc trưng độ thẩm thấu máu (ĐTTM) gia tăng từ 320 mOsm/kg trở lên.

3. DỊCH TỄ

Điều tra dịch tễ học của biến chứng cấp của tăng glucose máu không được đầy đủ. Thống kê của NIH (National Instudes of Health) từ 1979- 1981 tại Hoa kỳ cho thấy có khoảng 10 trường hợp/100.000 dân nói chung. Các thông báo gần đây tại 2 cơ sở đào tạo khác nhau tại Hoa Kỳ tỷ lệ mới mắc của HHS là 0,05% trên tổng số bệnh nhân ĐTĐ nhập viện. Tỷ lệ tử vong ở HHS cao hơn ở DKA, khoảng 12-20%, có thông báo đến 40% tùy tình trạng bệnh nền và bệnh kèm.

HHS như là biểu hiện đầu tiên của ĐTĐ chiếm 7-17% của tất cả bệnh nhân ĐTĐ.

4. SINH LÝ BỆNH

Cơ chế bệnh sinh chính của HHS là do sự giảm insulin cùng lúc với sự tăng các hormone stress, hormone làm tăng glucose như glucagon, catecholamine, cortisol, hormone tăng trưởng phối hợp với sự mất nước trầm trọng. Sự khác nhau căn bản giữa DKA và HHS là trong bối cảnh tăng glucose máu có và không có nhiễm ceton. Tuy nhiên có thể gặp bệnh cảnh tăng thẩm thấu với tăng ceton nhẹ. Khoảng 1/3 các trường hợp DKA có biểu hiện tăng thẩm thấu.

Tình trạng tăng thẩm thấu do tăng glucose máu xảy ra do tăng glucose máu rất nhiều, trong bối cảnh bệnh nhân không thể uống đầy đủ. Thực tiễn hay gặp ở ĐTĐ typ 2 ở người già sống một mình bị đột qụy, nhiễm trùng làm glucose tăng nhiều nhưng không cung cấp đủ nước.

Có khoảng 30-60% bệnh nhân tăng thẩm thấu có yếu tố thúc đẩy là tình trạng nhiễm trùng, từ đó làm tăng tiết các hormone làm tăng glucose máu. Glucose máu tăng làm thể tích máu lưu thông giảm do đa niệu thẩm thấu kèm sự thiếu cung cấp nước gây suy thận cấp càng làm nặng thêm tình trạng tăng glucose máu. Tăng glucose máu một phần còn do hạ Kali máu làm giảm tiết insulin.

Như thế bệnh xảy ra thứ phát sau sự rối loạn cân bằng giữa sản xuất glucose từ gan và thải glucose ở thận: Khi sản xuất glucose tăng rất cao, glucose máu duy trì trên mức 400 – 500 mg/dL và chức năng thận bình thường làm thải nước nhiều do đa niệu thẩm thấu. Sự tạo glucose từ gan ở HHS cao hơn ở DKA, có thể đến 1kg/ngày

Huyết tương tăng thẩm thấu gây mất nước toàn thân nhất là ở nội bào.

Riêng về tình trạng không nhiễm toan ceton, cơ chế cho đến nay chưa được hiểu rõ đầy đủ, sau đây là một số giả thuyết:

• Insulin vẫn được tiết ra từ tụy giúp tế bào vẫn sử dụng được glucose, đồng thời bản thân insulin ức chế tạo ceton. Insulin không đủ để kiểm soát tình trạng tăng rất cao glucose nhưng đủ để ức chế phân hủy lipid tạo ceton.
• Tình trạng tăng thẩm thấu ức chế sự phân huỷ mỡ, từ đó không có nguyên liệu tạo ceton ở gan, vốn là cơ chế gây toan ceton.
• Tăng glucose máu làm cho tiến trình ức chế tân sinh lipid do vai trò của glucagon càng mạnh thêm, từ đó tổng hợp malonyl Co – A làm hạn chế sản xuất aceto – acetate và beta – hydroxybutyrate.
• Phần nào có sự đề kháng tác dụng của glucagon.
• So với toan ceton ĐTĐ, ở tình trạng tăng thẩm thấu do tăng glucose máu nồng độ insulin máu cao hơn, trong lúc acid béo tự do, cortisol, GH, và glucagon lại thấp hơn. Trước đây không thấy sự khác nhau khả năng tiết insulin giữa DKA và HHS, thực tế trước năm 1980 người ta chưa phân biệt được insulin và proinsulin và chưa chuẩn hóa sự định lượng C- peptide, các nghiên cứu gần đây cho thấy C-peptide ở HHS cao hơn ở DKA, càng củng cố quan điểm tình trạng không bị nhiễm toan ở HHS là do vai trò của insulin. Cũng cần hiểu rằng tác dụng ức chế phân hủy lipid của insulin chỉ 1/10 so với tác dụng chuyển hóa glucose.

5. LÂM SÀNG

5.1. Các yếu tố khởi phát

• Tình trạng tăng thẩm thấu do tăng glucose máu ít gặp hơn so với nhiễm toan ceton ĐTĐ. Bệnh thường xảy ra ở đối tượng trên 50 tuổi mang bệnh ĐTĐ typ 2 chưa được chẩn đoán. Thực tế vẫn gặp tình trạng tăng thẩm thấu do tăng glucose máu ở các lứa tuổi trẻ hơn, kể cả trẻ em.
• Các tình huống thúc đẩy thường gặp như:
• Stress.
• Nhiễm trùng là yếu tố khởi phát thường gặp, chiếm khoảng 30-60% các trường hợp, trong đó nhiễm trừng tiết niệu, nhiễm trùng đường hô hấp chiếm đa số.
• Đột qụy, nhồi máu cơ tim làm tăng tiết các hormone làm tăng glucose.
•  Không tuân thủ chế độ điều trị với thuốc, với tiết thực.
• Tất cả các tình huống làm kiệt nước là điều kiện thuận lợi gây tình trạng tăng thẩm thấu như:
• Sốt cao.
• Mất nhiều mồ hôi.
• Cung cấp nước không đầy đủ nhất là ở người già.
• Sai lầm do điều trị:
• Lạm dụng thuốc lợi tiểu.
• Corticoid, Phenytoin, thuốc ức chế miễn dịch, chẹn beta, chẹn calci, các thuốc hóa trị liệu, Chlorpromazine (Thorazine), Cimetidine (Tagamet), Diazoxide (Hyperstat), Olanzapine (Zyprexa)…
• Truyền TM nhiều glucose hoặc dịch ưu trương như manitol.
• Chất cản quang dùng trong X Quang (như chụp UIV, cắt lớp tỷ trọng…).
• Thẩm phân phúc mạc, lọc máu.
• Nuôi bệnh nhân bằng sond với thức ăn lạm dụng đạm.

5.2. Lâm sàng

• Triệu chứng sớm trong HHS là tình trạng glucose máu tăng cao với tiểu nhiều, uống nhiều và giảm cân, khác với toan ceton ĐTĐ biểu hiện lâm sàng thường nhanh chóng trong 24 giờ. Bệnh cảnh HHS thường khởi đầu từ từ với các triệu chứng suy nhược, vô cảm, mệt lả dần dần, triệu chứng tiểu nhiều và uống nhiều diễn tiến nhiều ngày, ngay cả nhiều tuần trước.

Biểu hiện lâm sàng liên quan với tình trạng mất nước, giảm thể tích máu, độ thẩm thấu máu tăng và yếu tố thúc đẩy

• Giai đoạn toàn phát, các biểu hiện sau:
• Hôn mê chập chờn với các đặc điểm:

* Không có dấu kích thích bó tháp.

* Không liệt khu trú.

* Có khi kèm cơn co giật.

* Cũng có trường hợp có tổn thương thần kinh khu trú xuất hiện lúc đầu hoặc trong quá trình điều trị, dễ làm chẩn đoán nhầm với bệnh cảnh tai biến mạch máu não, đòi hỏi khám thần kinh nhiều lần để phân biệt. Các dấu thần kinh khu trú này sẽ biến mất hoàn toàn sau điều chỉnh, kiểm soát rối loạn chuyển hóa.

* Biểu hiện thần kinh sẽ bắt đầu xuất hiện khi độ thẩm thấu huyết thanh hiệu quả (effective serum osmolality) > 320-330mOsm/kg. Nếu biểu hiện thần kinh nhiều hơn, không tỷ lệ với độ thẩm thấu huyết thanh hiệu quả, cần tìm lý do gây thương tổn thần kinh khác ngoài HHS.

• Mất nước toàn thể trầm trọng với sụt huyết áp tư thế rõ, lúc nằm tĩnh mạch cổ vẫn xẹp, mất nước với các đặc điểm:

* Chủ yếu mất nước nội bào.

* Mức độ nặng.

• Không có đấu hiệu nhiễm toan: Không khó thở kiểu nhiễm toan (nhịp thở Kussmaul), hơi thở không có mùi ceton.
• Không có rối loạn tiêu hóa (đau bụng, buồn nôn) như ở DKA.

5.3. Cận lâm sàng

• Độ thẩm thấu huyết thanh hiệu quả tăng > 320 mOsm/kg (bình thường: 285 ± 5 mOsm/kg).

Độ thẩm thấu huyết thanh hiệu quả (ĐTTHTHQ: effective serum osmolality) tính theo công thức:

ĐTTHTHQ(mOsm/kg)= 2 x [Na+huyết thanh đo được (mEq/L)] + glucose (mg/dL)/18.

Trong công thức tính độ thẩm thấu huyết thanh hiệu quả, nồng độ ure không được sử dụng vì ure có thể thẩm thấu một cách tự do, nồng độ của ure không ảnh hưởng thể tích nội bào (kể cả tế bào não), ure phân bố bằng nhau ở các ngăn của cơ thể, sự tăng của ure không làm thay đổi gradient thẩm thấu qua màng tế bào. Ure trong hôn mê tăng thẩm thấu thường cao hơn trong toan ceton. Trong thực hành lâm sàng người ta thường sử dụng độ thẩm thấu huyết thanh hiệu quả.

Độ thẩm thấu huyết thanh toàn phần (ĐTTHTTP: total serum osmolality) (bình thường: 295 ± 5 mOsm/kg) được tính theo công thức:

ĐTTHTTP(mOsm/kg)= 2 x [Na+huyết thanh đo được (mEq/L)] + glucose (mg/dL)/18 + BUN (mg/dL)/2,8.

BUN: Blood Urea Nitrogen

Cụ thể:

• Tăng glucose máu > 44 mmol/L (> 800 mg/dL). Ít nhất > 600 mg/dL.
• Natri máu thường > 150 mmol/L, có khi bình thường hoặc giảm (lúc đầu) do glucose máu tăng lúc đầu làm tăng độ thẩm thấu ngoại bào kéo nước từ nội bào ra ngoại bào hoà loãng Natri, nhưng sau đó do đa niệu thẩm thấu làm mất nước nhiều hơn mất muối, lúc đó Natri máu sẽ tăng.
• Cô đặc máu: Thể tích hồng cầu và protid máu tăng.
• Điện giải đồ:
• Natri tăng (giai đoạn sau).
• Chloride: Bình thường.
• Kali bình thường hoặc giảm, cá biệt có lúc tăng (Kali thường tăng rõ trong toan ceton).
• Khoảng trống anion tăng, có thể gặp đến 50% các trường hợp HHS: Khoảng trống anion tính theo công thức:

Khoảng trống anion = (Natri + Kali) – (Cl + HCO3-).

• Cân bằng toan kiềm:
• Không nhiễm toan chuyển hoá, nhưng cũng có 30-50% các trường hợp bị nhiễm toan do kèm toan ceton và/hoặc tăng acid lactic.
• Ceton máu không tăng hoặc chỉ tăng nhẹ.
• Chức năng thận: Suy thận chức năng.
• Glucose niệu tăng, Natri niệu giảm, Kali niệu tăng, Ceton niệu âm tính.

So sánh giữa DKA và HHS

	DKA	HHS
Glucose,a mmol/L (mg/dL)	13,9–33,3 (250–600)	33,3–66,6 (600–1200)
Sodium, meq/L	125–135	135 145
Potassiuma	Bình thường đến tăng	Bình thường
Magnesiuma	Bình thườngb	Bình thường
Chloridea	Bình thường	Bình thường
Phosphatea	Giảm	Bình thường
Creatinine	Tăng nhẹ	Tăng vừa
Độ thẩm thấu (mOsm/kg)	300–320	320–380
Ceton huyết thanha	++++	+/–
Bicarbonate huyết thanh,a meq/L	15 meq/L	Bình thường đến giảm nhẹ
pH động mạch	6,8–7,3	>7,3
PCO2,a mmHg động mạch	20–30	Bình thường
Khoảng trống aniona	Tăng	Bình thường đến tăng nhẹ

a. Thay đổi nhiều trong quá trình điều trị DKA.

b. Mặc dù mức độ huyết tương bình thường hoặc cao ở thời điểm hiện tại, nhưng dự trữ toàn cơ thể thường bị cạn kiệt.

5.4. Tiến triển

Tiên lượng thường nặng, tỷ lệ tử vong từ 12 – 20% dù phương tiện điều trị hiện đại.

• Các yếu tố nặng:
• Tuổi tác.
• Có bệnh kèm.
• Mức độ mất nước nội bào.
• Các biến chứng thường gặp:
• Tim mạch: Trụy mạch, tắc động mạch, viêm tĩnh mạch, tắc mạch phổi.
• Thần kinh: Tai biến mạch máu não, phù não thứ phát do điều trị hồi sức.
• Bội nhiễm vi khuẩn: Đường tiểu, hô hấp…
• Viêm tụy cấp hoại tử và tắc mạch mạc treo.

6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

ĐTĐ điều trị kém kèm suy thận với vô niệu có bệnh cảnh giống với tình trạng tăng thẩm thấu với các biểu hiện glucose tăng rất cao, ure, creatinine tăng. Tuy nhiên bệnh cảnh suy thận thường kèm triệu chứng thiếu máu, hạ Natri máu, tăng Kali máu và thừa nước ngoại bào, bệnh cảnh có thể kèm thêm suy tim.

Cần phân biệt rõ 2 bệnh cảnh này bởi vì nếu vô tình truyền lượng lớn dịch sẽ gây nguy hiểm cho bệnh cảnh vô niệu trong suy thận. Trong trường hợp này chỉ cho duy nhất insulin, bằng cách chuyển nước vào nội bào riêng insulin cũng phần nào cải thiện suy tim. Tất nhiên sau đó tốt hơn vẫn cần lọc thận.

Cần chú ý: Riêng bệnh cảnh hôn mê tăng thẩm thấu cũng có một tỷ lệ dẫn đến giảm chức năng thận mức độ vừa.

7. ĐIỀU TRỊ

7.1. Nguyên tắc điều trị

Cơ bản giống với nguyên tắc điều trị trong bệnh DKA do có cùng cơ chế bệnh sinh:

• Hồi phục thể tích mạch máu đảm bảo tăng thể tích tuần hoàn.
• Giảm dần dần thẩm thấu máu.
• Điều chỉnh dần dần glucose máu.
• Điều chỉnh điện giải.

7.2. Điều trị dự phòng

• Không ngưng điều trị insulin khi ĐTĐ có bệnh kèm.
• Theo dõi đều đặn glucose máu, chỉ định kịp thời insulin nhanh khi cần.
• Khi bị buồn nôn, nôn, đi chảy cần uống nhiều nước, tránh tình trạng mất nước, nhất là ở người có tuổi, người già, tránh dùng các thuốc lợi tiểu quá mạnh.
• Trong các trường hợp thăm dò X quang cần tiêm thuốc cản quang có chứa iode gây tăng thẩm thấu máu nhiều cần hết sức thận trọng đối với các đối tượng đái tháo đường, và chỉ thực hiện khi kiểm soát cân bằng chuyển hoá nghiêm ngặt.

7.3. Điều trị hôn mê tăng thẩm thấu

Gồm các biện pháp chính như: Bù dịch, điều trị insulin, điều chỉnh điện giải. Cần đặt ngay một đường truyền tĩnh mạch chắc chắn, đủ lớn nhằm nhanh chóng cung cấp các phương tiện điều trị thích hợp. Tìm hiểu các yếu tố thúc đẩy gây bệnh (như nhiễm trùng…), nhưng trước tiên vẫn là bù dịch cấp cứu và sử dụng insulin.

• Bù dịch: Sự thiếu nước ở DKA vào khoảng 100mL/kg thể trọng, trong lúc ở HHS nước bị thiếu khoảng 100-200mL/kg thể trọng.

Thể tích nước bị mất (TTNM) tính theo công thức:

TTNM = (0,6)(TL cơ thể kg)x(1-[140/Natri hiệu chỉnh])

Natri hiệu chỉnh (mEq/L)= Natri đo được + {([glucose máu mg/dL]-100)/100}x1,6

Tăng glucose huyết làm giảm Natri giả 1,6 mEq/L khi glucose huyết tăng 100 mg/dL hơn mức bình thường (100mg/dL)

Trước hết nhắm đến hồi phục thể tích mạch máu, sau đó điều chỉnh sự thiếu nước toàn thân. Truyền dịch trung bình cần
8 – 10 L hoặc hơn trong 48 giờ đầu. Nhiều nghiên cứu cho thấy chỉ riêng bù dịch đầy đủ ngoài việc tăng thể tích ngoại bào cũng đã góp phần làm giảm glucose máu, giảm tình trạng tăng thẩm thấu, giảm các hormone gây tăng glucose, và cải thiện sự kháng insulin.

• Đầu tiên có thể dùng dịch muối đẳng trương (0,9%), trong trường hợp tim và thận không có vấn đề đáng ngại có thể cho chảy nhanh với tốc độ 1lít/giờ trong giờ đầu tiên, sau đó 1 lít/2 giờ cho 4 giờ tiếp theo, sau đó 1 lít/6 giờ cho đến khi nước được bù đầy đủ.

Nếu Natri >160 mmol/L, truyền muối 0,45% cho 3 lít đầu tiên hoặc hơn cho đến khi thể tích mạch máu được bù đủ.

• Nước tự do bị thiếu: Sau khi thể tích máu đã được bù đủ, nước tự do thiếu có thể bù bằng dịch muối nhược trương (0,45%), tốc độ truyền dựa trên nồng độ Natri huyết thanh và độ thẩm thấu máu, Trên người già và trên các đối tượng có sẵn bệnh tim, bệnh thận, sự bù dịch luôn phải cẩn thận.
• Dextrose (5%) nên được thêm vào dịch muối 0,45% đang truyền khi glucose máu giảm xuống còn 250 – 300 mg/dL. Có quan điểm cho rằng nếu Natri máu lớn hơn 150 mmol/L, chỉ truyền Dextrose 5%. Sự truyền quá nhiều Chloride (ví dụ dung dịch mặn bình thường) có thể gây tăng Chloride máu (xác định với tỷ lệ Chloride/Sodium > 0,79) và tình trạng nhiễm toan chuyển hóa với khoảng trống anion bình thường.
• Duy trì dịch truyền: Tốc độ truyền dựa trên lâm sàng, nhất là lượng nước tiểu, các biểu hiện của sự bù đủ dịch hoặc thừa dịch. Hôn mê tăng thẩm thấu có thể cần đến 10 – 12 lít dịch trong 24 – 36 giờ để bù đủ lượng dịch thiếu.
• Điều trị insulin: Được chỉ định cho tất cả các trường hợp hôn mê tăng thẩm thấu. Với những bệnh nhân tăng glucose máu rõ (>600 mg/dL), dùng ngay 5 – 10 đơn vị tĩnh mạch loại insulin thường, sau đó tiếp tục truyền insulin tĩnh mạch. Liều đầu tiên có thể thấp hơn đối với những trường hợp glucose máu không quá cao. Truyền liên tục insulin ban đầu với liều trung bình 5 – 10 đơn vị mỗi giờ tuỳ mức độ tăng glucose máu.

Khi glucose máu xuống còn 250 – 300 mg/dL, liều insulin có thể giảm còn 1 – 2 đơn vị mỗi giờ.

Sau khi sự mất nước đã được giải quyết và lâm sàng đã hồi phục, insulin có thể cho dưới da sau đó trở lại điều trị ĐTĐ như thường quy.

• Điều chỉnh điện giải:
• Đối với Kali, ở tình trạng HHS cơ thể thường thiếu khoảng 3-5mmol/kg nhưng xét nghiệm lúc nhập viện Kali có thể bình thường do Kali từ nội bào ra ngoại bào vì tình trạng tăng thẩm thấu, thiếu insulin, tình trạng nhiễm toan. Do đó Kali máu cần được theo dõi kỹ, quá trình truyền insulin sẽ làm Kali vào nội bào cần được tiên liệu và điều chỉnh kịp thời. Phần lớn bệnh nhân cần thêm 20-40mmol Kali cho mỗi lít dịch truyền, trừ trường hợp suy thận cấp, nước tiểu ít, hoặc suy thận giai đoạn cuối sự bù Kali phải căn cứ thực tế. Khi Kali < 3,3mmol/L, bù Kali với tốc độ 10-20mmol/giờ, tạm dừng điều trị insulin cho đến khi Kali đạt ≥ 3,3mmol/L, nếu dùng tiếp tục insulin trong bối cảnh đó có thể làm nặng thêm hạ Kali máu gây đe dọa tính mạng vì rối loạn nhịp tim, liệt cơ hô hấp.
• Toan acid lactic có thể xảy ra do biến chứng của hôn mê tăng thẩm thấu hoặc tác dụng phụ của điều trị với metformin, cần được điều trị với bicarbonate.
• Theo dõi điều trị: Dùng bảng theo dõi ghi lại tất cả các diễn biến của hôn mê tăng thẩm thấu.
• Glucose: Lúc đầu cần được theo dõi mỗi 30 – 60 phút.
• Điện giải đồ mỗi 1 – 2 giờ.
• Sau đó làm thưa dần nếu diễn tiến lâm sàng thuận lợi.
• Tình trạng thần kinh cần theo dõi đều đặn, nếu biểu hiện ngủ lịm (lethargy) hoặc thương tổn tinh thần kéo dài, chứng tỏ điều trị chưa đầy đủ. Cần chú ý nếu tình trạng tinh thần xấu đi sau khi đã có cải thiện với điều trị ban đầu, gợi ý độ thẩm thấu máu được điều chỉnh quá nhanh.
• Các lưu ý khác:

Bác sĩ điều trị cần cảnh giác các yếu tố khởi phát gây bệnh và các biến chứng có thể xảy ra của hôn mê tăng thẩm thấu như:

• Tăng cường giáo dục về ĐTĐ, với những lưu ý về hiểu biết và khả năng tự kiểm soát bệnh giữa các đợt diễn biến nặng.
• Kháng sinh kháng khuẩn bằng đường tĩnh mạch cần cho sớm nhắm vào vi khuẩn gây bệnh, nấm, và các nhiễm khuẩn khác. Với nhiểm khuẩn huyết cần cho ngay kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm trong lúc đợi kết quả cấy và kháng sinh đồ.
• Suy thận cấp có thể xảy ra do giảm thể tích máu nặng, kéo dài. Cần hội chẩn với chuyên khoa thận nếu vô niệu kéo dài dù đã bù dịch đầy đủ.
• Bệnh đông chảy máu có thể xảy ra, hoặc tắc mạch hoặc chảy máu. Cần tham khảo ý kiến chuyên khoa huyết học.

8. BIẾN CHỨNG CẦN TRÁNH TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ

• Hai biến chứng thường gặp trong quá trình điều trị DKA và HHS là hạ glucose máu và hạ Kali máu, các biến chứng này gần đây đã giảm do sự thận trọng và chỉ định liều insulin hợp lý đồng thời theo dõi kỹ và bổ sung Kali kịp thời.
• Một biến chứng khác cần chú ý là tăng glucose máu, thường do ngưng truyền insulin đột ngột nhưng trước đó chưa cho insulin dưới da.
• Phù não: Hay gặp trên bệnh nhân DKA ở trẻ em, hiếm gặp ở HHS. Tử vong cao (20-40%): Đau đầu, tri giác giảm dần, động kinh, rối loạn cơ tròn, thay đổi đồng tử, phù gai thị, mạch chậm, tăng huyết áp, ngưng thở. Cơ chế thường do tắc mạch não, thiếu khí, sự tạo lập các chất trung gian viêm, tăng dòng chảy máu não, gián đoạn vận chuyển ion qua màng tế bào, thay đổi dịch ngoại bào và nội bào quá nhanh.

Dự phòng phù não bằng cách:

• Tránh bù dịch quá mức,
• Tránh làm giảm độ thẩm thấu huyết thanh quá nhanh,
• Nên điều trị giảm glucose máu từ từ, duy trì glucose ở mức 250-300mg/dL (13,9-16,7mmol/L) cho đến khi độ thẩm thấu huyết thanh đạt bình thường và tình trạng tinh thần đã cải thiện.

Điều trị: Truyền Manitol, dịch muối ưu trương, thở máy.

• Tắc mạch do huyết khối: Do mất nước trầm trọng, giảm cung lượng tim và tăng độ nhớt máu, ngoài ra còn do hoạt hóa tiểu cầu, PAI-1, rối loạn chức năng nội mạc mạch máu. Có thể dự phòng bằng heparin trọng lượng phân tử thấp chích dưới da, quan điểm khác chỉ điều trị khi lâm sàng có tắt mạch rõ.
• Tiêu cơ, làm nặng thêm tăng thẩm thấu. Chẩn đoán khi creatinine kinase (CK) huyết thanh tăng rất cao (có khi > 1000UI/L) trong bối cảnh không có nguyên nhân khác gây tăng CK như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy thận giai đoạn cuối hoặc suy giáp. Dự phòng bằng bù dịch đầy đủ. Lọc thận khi cần.

9. TIÊN LƯỢNG

Trước đây tỷ lệ tử vong khoảng 40%, gần đây tỷ lệ đã cải thiện còn khoảng 12-20% (gấp 10 lần tỷ lệ tử vong do nhiễm toan ceton ĐTĐ), cũng có thể bối cảnh phối hợp với DKA. Số tử vong có khoảng 50% trong 48g đầu.

Tỷ lệ tử vong gia tăng với tuổi tác, có hôn mê, sụt huyết áp, và độ trầm trọng của bệnh kèm.

Một nửa tử vong do bệnh của yếu tố thúc đẩy, số còn lại tử vong do tình trạng mất nước, rối loạn điện giải (nhất là hạ Kali, tăng Kali máu) góp phần. Số bệnh nhân tử vong do mất nước góp phần thường chết trong vòng 24 giờ với bệnh cảnh choáng không đáp ứng điều trị, nửa tử vong kia thường chết do biến chứng tắc mạch, như tắc mạch phổi.

Những trường hợp sống còn sau hôn mê tăng thẩm thấu, bệnh cảnh ĐTĐ trở lại mức độ trung bình, chỉ cần điều trị thường quy với tiết thực tích hợp và thuốc uống. Tái phát hôn mê tăng thẩm thấu cũng khá thường gặp. Bệnh nhân và thân nhân cần được khuyến cáo nhanh chóng đưa bệnh nhân đi khám bệnh trước tất cả các biểu hiện bất thường cấp tính.

Thường quy bệnh nhân cần tuân thủ chặt chẽ chế độ tiết thực, thuốc điều trị và theo dõi glucose định kỳ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Hữu Dàng (2011). Cấp cứu nội tiết chuyển hóa. 196-206 NXB Đại Học Huế.
2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee (2013). Hyperglycemic emergency in adults.
3. Crandall J, Shamoon H. Diabetes mellitus. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016:chap 229.
4. Diabetic emergency Diagnosis and management. 1st Ed. 2011 Chapter 3
5. Fauci, Braunwald et al (2008). Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2214-2320.
6. Greet Van Den Berghe (2008). Acute Endocrinology From Cause to consequence. 255-270.
7. Isabel Anzola et al (2016). Management of diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state in adults. Expert Review of Endocrinology and Metabolism. DOI: 10.1586/17446651.2016.1145049
8. Kitabchi AE, Nyenwe EA (2006). Hyperglycemic crises in diabetes mellitus: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Endocrinol Metab Clin North Am 2006; 35(4): 725-51.
9. Williams Text Book of Endocrinology Ed 13th. 2016 Chapter 32

Theo VADE