Bệnh lý tim mạch và khuyến cáo điều trị các nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường

GS.TS. Trần Hữu Dàng, GS.TS. Thái Hồng Quang
GS. TS. Nguyễn Hải Thủy, PGS. TS. Đỗ Trung Quân
PGS.TS. Nguyễn Thy Khuê, PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân
TS. Phan Huy Anh Vũ, TS.Trần Thừa Nguyên

1. ĐẠI CƯƠNG

Tổn thương tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu đối với ĐTĐ typ 1 cũng như typ 2. ĐTĐ và xơ vữa mạch máu có chung yếu tố di truyền và môi trường. Các loại thương tổn này bao gồm: Bệnh mạch vành, đột quỵ và thương tổn mạch máu ngoại biên.

Tổn thương tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) bắt đầu được chú ý từ năm 1883 khi Vergeley làm xét nghiệm tìm glucose niệu ở bệnh nhân đau thắt ngực. Xơ vữa động mạch, nhất là mạch vành xảy ra sớm ở bệnh nhân ĐTĐ so với người bình thường, xơ vữa lan tỏa nhiều nhánh, ảnh hưởng sớm lên các nhánh mạch vành nhỏ, xa và khi bị thiếu máu sự đáp ứng mạch nối cũng kém ở người ĐTĐ. Sự vỡ mãng vữa và thành lập huyết khối sau hội chứng vành cấp, đột quỵ, suy tim thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ gây tiên lượng xấu. Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhưng vẫn chưa rõ tiến trình xơ vữa ở bệnh nhân ĐTĐ so với người không ĐTĐ về căn bản giống hoặc khác nhau.

Thăm dò đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ cần được thực hiện một cách hệ thống, ít nhất là hằng năm, các yếu tố này gồm: Rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp (THA), hút thuốc lá, tiền sử gia đình có bệnh mạch vành sớm và nước tiểu có albumin. Bệnh lý tim mạch xơ vữa (Atherosclerotic cardiovascular disease [ASCVD]) được định nghĩa như hội chứng vành cấp (acute coronary syndromes [ACSs]), tiền sử nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định, tái tưới máu mạch vành hoặc tái tưới máu động mạch khác, đột quỵ, thiếu máu thoáng qua, hoặc bệnh lý mạch ngoại biên do xơ vữa gây bệnh suất và tử suất cũng như tốn kém trong điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ. THA và rối loạn mỡ máu thường đi cùng với ĐTĐ typ 2, là những yếu tố nguy cơ gây bệnh lý tim mạch
xơ vữa.

ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ bảy ở Mỹ, trong đó biến chứng tim mạch là nguyên nhân gây tử vong trên 2/3 số bệnh nhân ĐTĐ. Trong 2 yếu tố gây biến chứng tim mạch đó là yếu tố di truyền và yếu tố môi trường, riêng yếu tố môi trường có thể can thiệp được. ĐTĐ làm giảm tuổi thọ 9,1 năm ở nam và 6,7 năm ở nữ so với người không bị ĐTĐ, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong ở người ĐTĐ typ 2 tương đương tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân không bị ĐTĐ có tiền sử nhồi máu cơ tim.

2. DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ ở Việt Nam là 5,42% Trong đó hơn 50% chưa được chẩn đoán. Hơn 90% thuộc typ 2. Bệnh có khuynh hướng gia tăng nhanh trong những năm gần đây. Song song với sự gia tăng tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ là tình trạng rối loạn mỡ máu, tình trạng thừa cân, béo phì, tình trạng kém vận động, cuộc sống stress… góp thêm vào những yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch.

2.1. Thương tổn tim mạch ở ĐTĐ typ 1

ĐTĐ typ 1 dù khởi bệnh ở tuổi nào, thương tổn tim mạch cũng thường bắt đầu cuối tuổi 30 và ở lứa tuổi 40, sau đó tỷ lệ tăng nhanh. ĐTĐ typ 1, ở tuổi 55 kể cả 2 giới, sẽ có 35% bệnh nhân chết vì bệnh lý tim mạch, so với 8% ở những người không mắc ĐTĐ. Thương tổn thận từ 30-40% ở ĐTĐ typ 1, càng làm tăng nguy cơ và tỷ lệ thương tổn tim mạch. Có albumin niệu là báo hiệu thương tổn tim mạch. Tiểu albumin không những là biểu hiện nguy cơ suy thận mà còn là nguy cơ tim mạch. Có nhiều cơ chế góp phần gây tình trạng xơ vữa ở ĐTĐ typ 1 kèm suy thận như tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu (tăng LDL-C, VLDL, giảm HDL-C), tiêu fibrin, rối loạn đông máu.

2.2. Thương tổn tim mạch ở ĐTĐ typ 2

Nguy cơ tổn thương tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tăng gấp 2 đến 4 lần so với người bình thường, nguy cơ cao hơn ở nữ, các yếu tố bảo vệ chống lại xơ vữa sẽ mất hoàn toàn ở người ĐTĐ. Bên cạnh những yếu tố nguy cơ truyền thống, ở bệnh nhân ĐTĐ còn có thêm những yếu tố nguy cơ tim mạch khác như sự kháng insulin, tăng insulin, tăng glucose máu. Ngoài ra phần lớn bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ở trong bối cảnh Hội chứng chuyển hóa với các biểu hiện tăng huyết áp, tăng trigliceride, giảm HDL-C, tăng vòng bụng, kèm tăng glucose máu càng làm tăng nguy cơ tim mạch.

3. SINH LÝ BỆNH BIẾN CHỨNG TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ

3.1. Kháng insulin, tăng insulin, tăng glucose máu

Tình trạng kháng insulin xuất hiện nhiều năm trước ĐTĐ, kháng insulin thường kết hợp với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch khác như: Tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, tình trạng tiền đông máu. Tất cả gây tình trạng xơ vữa nhiều năm trước sự xuất hiện ĐTĐ. Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh sự kháng insulin tăng cùng với tình trạng xơ vữa mạch máu. Tỷ lệ bệnh lý mạch vành tăng ở những người tiền ĐTĐ, tỷ lệ càng tăng khi ĐTĐ được chẩn đoán. Tình trạng kháng insulin ở những bệnh nhân ĐTĐ làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch, chỉ riêng sự tăng insulin máu dù không đề kháng cũng là một nguy cơ tim mạch. Glucose máu tăng là một yếu tố nguy cơ qua kết quả của nhiều nghiên cứu trên ĐTĐ typ 2 cũng như ĐTĐ typ 1, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa hiểu đầy đủ về cơ chế. Tăng glucose máu làm thay đổi chuyển hóa lipoprotein ở gan và ở ngoại biên từ đó gây tăng triglyceride, giảm HDL-C gây lắng đọng lipid ở mạch máu kèm sự oxy hóa. Tăng glucose máu thúc đẩy protein niệu và bệnh thận mạn ở ĐTĐ typ 2. Thành mạch, nhất là các vi mạch nhạy cảm với tăng glucose máu, chức năng nội mạc bị ảnh hưởng khi glucose máu tăng, làm giảm và ức chế hoạt động của NO, giảm sự giãn mạch phụ thuộc nội mạc mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ.

Glucose máu tăng gây xơ vữa và các biến cố tim mạch, câu hỏi đạt ra nếu kiểm soát tốt glucose máu có cải thiện nguy cơ này khong? Kết quả các nghiên cứu gần đây như ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease), và VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) kết quả không chứng minh lợi ích của kiểm soát glucose máu tốt để ngăn ngừa biến chứng tim mạch. Dẫu sao nguy cơ tim mạch gia tăng với sự tăng glucose máu ngay cả ở mức tiền ĐTĐ (Rối loạn glucose máu đói, giảm dung nạp glucose, HbA1C tăng nhẹ từ 5,7-6,4%), ngoài ra cần xem xét các thuốc dùng điều trị ĐTĐ có thể có nguy cơ gây biến chứng tim mạch lớn hơn cả lợi ích phòng tai biến do giảm glucose. Việc điều trị tích cực như với insulin dễ gây hạ glucose máu lại gây biến cố tim mạch.

3.2. Rối loạn lipid máu

Cơ chế quan trọng gây xơ vữa mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ là tình trạng rối loạn lipid máu, nhất là sự tăng VLDL vừa do tăng tạo lập VLDL và giảm thoái biến lipoprotein giàu triglyceride như chilomicron. Enzym lipoprotein lipase có vai trò quan trọng trong chuyển hóa lipoprotein giàu triglyceride bị giảm ở những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 kiểm soát kém, từ đó làm giảm HDL-C, một biểu hiện thường thấy ở những bệnh nhân này. Riêng LDL-C ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chủ yếu tăng loại nhỏ đậm đặc, chính loại này có khuynh hướng bị oxy hóa từ đó thúc đẩy qua trình xơ vữa.

3.3. Gia tăng stress oxy hóa ở bệnh nhân ĐTĐ

Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tình trạng gia tăng stress oxy hóa từ đó góp phần gây các biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ, sự tăng tình trạng stress này một phần do ĐTĐ thường thiếu các chất chống stress như ascorbic acid, vitamin E, uric acid, và glutathionine, một phần có thể do gia tăng các sản phẩm peroxidation và superoxide anion của lipid, từ đó gây thương tổn chức năng mạch máu.

Sự gia tăng tình trạng stress oxy hóa ở bệnh nhân ĐTĐ còn có thể do nhiều nguyên nhân khác như: Gia tăng các sản phẩm cuối đường hóa bậc cao, tăng LDL nhỏ đậm đặc, chu trình polyol bất thường, mất quân bình tình trạng redox (chemical reduction-oxidation reaction), sự lắng đọng sorbitol qua chu trình polyol dưới tác dụng của men aldose reductase thường đi liền với các biến chứng vi mạch ở bệnh nhân ĐTĐ.

3.4. Các sản phẩm cuối đường hóa bậc cao ở bệnh nhân ĐTĐ

Các sản phẩm cuối đường hóa bậc cao là kết quả của sự đường hóa lipid và protein không enzyme, chúng gồm CML (N-epsilon-(carboxymethyl)-lysine) và pentosidine, sự gia tăng các sản phẩm này tương quan với độ trầm trọng các biến chứng ở bệnh ĐTĐ như bệnh lý về thận, võng mạc và mạch máu. Sự gia tăng các sản phẩm cuối đường hóa bậc cao làm biến đổi LDL- apolioprotein và LDL-lipid.

3.5. Chứng huyết khối và sự hủy fibrin ở bệnh nhân ĐTĐ

Vỡ mãng vữa và tăng tạo lập huyết khối là nguyên nhân chính của hội chứng vành cấp gồm các biểu hiện nhối máu cơ tim, đột tử, đột quỵ. ĐTĐ, nhất là typ 2 có nguy cơ bị hội chứng vành cấp cao hơn người không ĐTĐ do 3 cơ chế: Tăng hoạt tiểu cầu, tăng hoạt các tiền chất đông máu và giảm hoạt tiêu sợi huyết, chống huyết khối. Ở bệnh nhân ĐTĐ tiểu cầu tăng dính vào thành mạch, trong lúc các yếu tố chống huyết khối như protein C và antithrombin lại bị kém hoạt động, tiêu sợi huyết cũng bị kém hoạt động nhất là ở typ 2 do tăng hoạt PAI-1, tất cả các cơ chế trên dẫn đến các biến chứng về nghẽn mạch.

3.6. Chức năng nội mạc và ĐTĐ

Thay đổi chức năng nội mạc có thể có vai trò quan trọng trong biến chứng ĐTĐ, có sự giảm lưu lượng máu đến các cơ quan như thận, võng mạc, thần kinh ngoại biên do sự gia tăng đề kháng của mạch máu, hậu quả của sự tăng endothelin-1. Chức năng giãn mạch do nội mạc bị giảm ở bệnh nhân ĐTĐ, chức năng giãn mạch giảm rõ khi glucose máu tăng cấp, thực nghiệm cho thấy dùng vitamin C liều cao có thể cải thiện chức năng giãn mạch ở bệnh nhân ĐTĐ, nhưng không cải thiện khi kiểm soát tốt mỡ máu bằng statin, chứng tỏ rối loạn mỡ máu không ảnh hưởng lên chức năng nội mạc mạch máu. Ngoài ra chất ADMA (asymmetric dimethylarginine) tăng ở bệnh nhân ĐTĐ cũng góp phần làm giảm chức năng nội mạc mạch máu.

Cơ chế gây xơ vữa ở bệnh nhân ĐTĐ

THA                                        Viêm     Tăng glucose

Xơ vữa ĐTĐ

Béo phì       Thừa acid béo tự do       Kháng insulin

 Rối loạn lipid máu                              Stress oxy hóa     Rối loạn glucosse

Tăng đông

4. LÂM SÀNG

4.1. Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là một bệnh kèm thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ là yếu tố nguy cơ chính cho cả bệnh lý tim mạch xơ vữa và biến chứng vi mạch ảnh hưởng lên diễn biến và tiên lượng bệnh ĐTĐ, như tử vong sớm, bệnh tim mạch (bệnh tim và đột quỵ), biến chứng vi mạch (thương tổn mắt, thương tổn thận), điều trị kiểm soát tốt HA sẽ cải thiện các diễn biến xấu này. Tỷ lệ THA tùy thuộc typ ĐTĐ, tuổi, thể trọng và chủng tộc. Ở ĐTĐ typ 1, THA thường gặp sau bệnh thận ĐTĐ, ở typ 2, THA có thể gặp sau thương tổn thận như typ 1, nhưng có thể gặp cùng lúc và có thể có trước cả ĐTĐ cùng với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

Có sự tương quan chặt chẽ giữa mức độ THA và các biến chứng của ĐTĐ, tuy nhiên với ngưỡng HA nào vẫn chưa rõ,

4.1.1. Cơ năng

Đa số bệnh nhân THA không có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện bệnh. Đau đầu vùng chẩm là triệu chứng thường gặp. Các triệu chứng khác có thể gặp là xoàng, hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt… Không đặc hiệu. Một số triệu chứng khác của THA tùy vào nguyên nhân tăng THA hoặc biến chứng THA.

4.1.2. Thực thể

a. Dấu hiệu lâm sàng

• Bệnh nhân có thể béo phì, mặt tròn trong hội chứng Cushing, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong bệnh hẹp eo động mạch chủ. Tìm các biểu hiện xơ vữa động mạch trên da (u vàng, u mỡ, cung giác mạc..).
• Khám tim mạch có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu suy tim trái, các động mạch liên sườn đập trong hẹp eo động mạch chủ. Sờ và nghe động mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh trong động mạch chủ bụng…
• Cần lưu ý hiện tượng “giả tăng huyết áp ” gặp ở những người già ĐTĐ, suy thận do sự xơ cứng vách động mạch làm cho trị số huyết áp đo được cao hơn trị số huyết áp nội mạch. Có thể loại trừ bằng cách dùng “thủ thuật” Osler hay chính xác nhất là đo huyết áp trực tiếp. Một hiện tượng khác cũng đang được cố gắng loại trừ là hiệu quả “áo choàng trắng” bằng cách sử dụng phương pháp đo liên tục huyết áp (Holter).
• Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn trong hẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc khám phát hiện thận to, thận đa nang.
• Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch não cũ hoặc nhẹ.

4.1.3. Cận lâm sàng

Cần đơn giản, mục đích để đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thương thận và tìm nguyên nhân.

a. Các xét nghiệm thường qui

Công thức máu ngoại vi (CTM), hemoglobine và hematocrit, glucose máu khi đói, bilan lipid (TC, LDL, HDL, TG), kali và natri máu, acid uric máu, creatinin máu, AST, ALT, mức lọc cầu thận, phân tích nước tiểu, điện tim 12 chuyển đạo.

Các thăm dò bổ sung: HbA1c (nếu đường máu >5,6 mmol/L hoặc tiền sử ĐTĐ), định lượng protein niệu, siêu âm tim, siêu âm động mạch cảnh, soi đáy mắt…

b. Các xét nghiệm hay trắc nghiệm đặc biệt

Đối với tăng huyết áp thứ phát hay tăng huyết áp khó xác định.Ví dụ: Bệnh mạch thận:cần chụp UIV nhanh, thận đồ, trắc nghiệm Saralasin. U tủy thượng thận (Pheochromocytome): định lượng Catecholamine nước tiểu trong 24 giờ, trắc nghiệm Régitine.

4.2. Rối loạn lipid máu

Xem bài “Chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu ở BN ĐTĐ” trong cuốn sách này.

4.3. Bệnh mạch vành

Bao gồm: cơn đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim

4.3.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng: Là cơn đau thắt ngực với đặc điểm sau:

Vị trí: Sau xương ức.

Hướng lan: Xuống mặt trong cánh tay ngón tay trái, tuy nhiên nó có thể lan lên vai ra sau lưng, lên xương hàm, răng, lên cổ.

Tính chất đau: Có thể mơ hồ kiểu như có gì chẹn ngực, co thắt hoặc là như là có vật gì nặng đè ép lên ngực. Người bệnh hay không có cảm giác như là đau. Lưu ý là những người bệnh mô tả điểm đau chính xác ở vùng mỏm tim, đau nhói nóng thoáng qua thì thường không phải là đau thắt ngực do suy vành.

Thời gian: Đau ngắn và kéo dài không quá vài phút.

Đau thường khởi phát sau gắng sức, giảm và mất khi nghỉ ngơi hoặc là dùng thuốc giãn vành. Lạnh cũng là yếu tố dễ gây khởi phát cơn đau.

Triệu chứng thực thể: Trong cơn có thể không có triệu chứng gì, tuy nhiên có thể có tăng tần số tim và trị số huyết áp, nghe có thể có thổi tâm thu giữa và cuối tâm thu do loạn chức năng cơ nhú vì thiếu máu cục bộ.

4.3.2. Cận lâm sàng

a. Điện tâm đồ

• Điện tâm đồ thường quy: Ghi được trong cơn đau ngực là có ích nhất qua đó cho phép thấy các biến đổi xảy ra trong cơn suy vành: ST chênh xuống là điển hình, ngoài ra đôi khi thấy ST chênh lên, rối loạn nhịp nhất là ngoại tâm thu thất. Ngoài cơn khi người bệnh nghỉ ngơi ECG thấy bình thường ở 30% người bệnh có đau thắt ngực điển hình.
• Điện tâm đồ gắng sức: được xem là phương tiện chẩn đoán bệnh mạch vành thông qua việc tăng nhu cầu oxy cơ tim bằng cách tăng tần số tim do gắng sức, mà bình thường trong trạng thái nghỉ dấu hiệu thiếu máu cơ tim trên điện tim không bộc lộ được. Đây là phương pháp được ưu tiên chọn lựa trong các thăm dò cận lâm sàng để phát hiện bệnh mạch vành.

b. Holter điện tim 24h

Phương pháp này cho phép phát hiện các tổn thương thiếu máu im lặng, chẩn đoán và theo dõi cơn ĐTN Prinzmetal, hoặc sự gia tăng kích thích tâm thất nhưng lại hạn chế trong việc phát hiện các tổn thương di chứng (sẹo) ở những bệnh nhân không có triệu chứng đau ngực.Với độ nhạy không cao khoảng 40- 80% và độ đặc hiệu là 80%, phương pháp này được dùng khi không chỉ định được nghiệm pháp gắng sức (bệnh nhân thoái hoá khớp ,> 70 tuổi, hẹp chủ, suy tim, yếu cơ…) mà trong bệnh ĐTĐ thường gặp.

c. Siêu âm tim gắng sức bằng thuốc (SATGSBT)

Đây là một phương pháp thăm dò không xâm nhập, trong đó SATGSBT với Dobutamin được dùng phổ biến hơn cả. Đối với bệnh nhân ĐTĐ thì đây là một phương pháp rất có giá trị trong việc phát hiện tổn thương động mạch vành. Hạn chế của nó là về mặt hình ảnh thu được có thể khác nhau tuỳ người làm, tuỳ máy siêu âm hoặc bệnh nhân có béo phì hay không…Để hạn chế điều này người ta tiến hành siêu âm nội động mạch vành (SANĐMV). Kỹ thuật mới này đã hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của tổn thương động mạch vành nói riêng và XMĐM nói chung.

d. Chụp nhấp nháy cơ tim với Thalium 201 có hay không kết hợp nghiệm pháp gắng sức (CNNCT-T)

Phương pháp này có ưu điểm là thực hiện được ở bênh nhân ĐTĐ béo phì vì siêu âm tim là khó khăn hay thậm chí không thực hiện được. Hơn nữa phương pháp này được dùng chẩn đoán phân biệt bệnh cơ tim ĐTĐ (không thiếu máu) và bệnh tim thiếu máu cục bộ. Để tăng độ nhạy và độ đặc hiệu ,người ta kết hợp với nghiệm pháp gắng sức.

e. Chụp động mạch vành

Đây là một phương pháp mà kết quả được dùng làm tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh mạch vành. Tuy nhiên ,chỉ là phương pháp tối ưu khi đánh giá các tổn thương ở các nhánh lớn của động mạch vành còn những tổn thương nhỏ rải rác như tổn thương mạch vành trong bệnh ĐTĐ thì nó bị hạn chế do khó nhìn thấy tổn thương trên hình ảnh chụp được.

4.4. Bệnh cơ tim đái tháo đường

Bệnh cơ tim ĐTĐ là một loại bệnh cơ tim đặc hiệu với rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương không liên quan trực tiếp đến cơ tim thiếu máu cục bộ nhưng tăng huyết áp, bệnh lý thần kinh tự động, cường và/hoặc kháng insulin, tổn thương vi mạch và rối loạn chuyển hóa góp phần tổn thương chức năng cơ tim. Bệnh nhân ĐTĐ bị rối loạn chức năng cơ tim tiền lâm sàng nhưng bệnh lý cơ tim ĐTĐ có thể tiến triển đến suy tim mạn tính.

Mục đích của việc điều trị là giúp cho bệnh nhân có cuộc sống chất lượng thông qua sự kiểm soát các triệu chứng và duy trì cân bằng.Thay đổi lối sống bao gồm: Tránh sử dụng rượu bia quá mức, hạn chế thuốc lá, đạt trọng lượng lý tưởng vì thừa cân có thể gây rối loạn chức năng tim, duy trì tình trạng đường huyết tốt là việc dự phòng cơ bản và ưu tiên.

Khi bệnh tiến triển, cần kiểm soát các rối loạn chuyển hóa cũng như kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch.

Ðiều trị huyết áp tích cực với thuốc ức chế men chuyển được chọn lựa ưu tiên ở bệnh nhân ÐTÐ có THA và suy tim vì ức chế men chuyển giúp giảm phì đại thất trái cũng như không ảnh hưởng trên chuyển hóa glucid và lipid hơn nữa thuốc có tác dụng bảo vệ thận.

Thuốc ức chế men chuyển được khuyến cáo là nhóm có tác dụng ngắn với liều thấp tăng dần. Thuốc lợi tiểu thường được phối hợp ở bệnh nhân ÐTÐ với liều tối thiểu. Thuốc lợi tiểu quai được chọn ưu tiên trong phần lớn suy tim ÐTÐ càng được khuyến cáo khi có ứ nước và triệu chứng suy tim tăng dần. Ngoài ra digoxin và lợi tiểu thuốc giãn mạch cũng thường được sử dụng phối hợp.

Ðiều trị suy tim sung huyết ở bệnh nhân ÐTÐ phải theo một số sự hướng dẫn như người không bị ÐTÐ và cần phải chú ý đến: Tuổi tác – cân nặng – bệnh lý phối hợp.

4.5. Suy tim

4.5.1. Suy tim trái

a. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng:

Có 2 triệu chứng chính: Khó thở và ho. Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất. Lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau từng cơn, có khi khó thở đột ngột, có khi khó thở tăng dần; ho hay xảy ra vào ban đêm khi bệnh nhân gắng sức, ho khan, có khi có dàm lẫn máu.

Triệu chứng thực thể:

Khám tim: Nhìn thấy mỏm tim lệch về phía bên trái, nghe được tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm do hở van 2 lá cơ năng.

Khám phổi: Nghe được ran ẩm ở 2 đáy phổi. Trong trường hợp cơn hen tim có thể nghe được nhiều ran rít, ran ngáy.

Huyết áp: HATT bình thường hay giảm, HATTr bình thường.

b. Cận lâm sàng

X quang: Phim thẳng tim to, nhất là các buồng tim trái, nhĩ trái lớn hơn trong hở 2 lá, thất trái giãn với cung dưới trái phồng và dày ra, phổi mờ nhất là vùng rốn phổi.

Điện tâm đồ: Tăng gánh tâm trương hay tâm thu thất trái. Trục trái, dày thất trái.

Siêu âm tim: Kích thước buồng thất trái giãn to, siêu âm còn cho biết được chức năng thất trái và nguyên nhân của suy tim trái như hở van động mạch chủ…vv.

Thăm dò huyết động: Nếu có điều kiện thông tim, chụp mạch đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim.

4.5.2. Suy tim phải

a. Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng: Khó thở nhiều hay ít tùy theo mức độ suy tim, khó thở thường xuyên, nhưng không có cơn khó thở kịch phát như suy tim như suy tim trái. Xanh tím nhiều hay ít tùy nguyên nhân và mức độ của suy tim phải.

Dấu chứng thực thể: Chủ yếu là ứ máu ngoại biên với gan to, bờ tù, mặt nhẵn, ấn đau tức, điều trị tích cực bằng trợ tim và lợi tiểu gan nhỏ lại, hết điều trị gan to ra gọi là “gan đàn xếp”, nếu gan bị ứ máu lâu ngày gan không nhỏ lại được gọi là “xơ gan tim” với gan bờ sắc, mật độ chắc. Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 450. Áp lực tĩnh mạch trung ương và tĩnh mạch ngoại biên tăng cao.

Phù: Phù mềm lúc đầu ở 2 chi dưới về sau phù toàn thân, có thể kèm theo cổ trướng, tràn dịch màng phổi. Tiểu ít 200-300ml/ 24giờ.

Khám tim: Ngoài các dấu hiệu của nguyên nhân suy tim, ta còn nghe nhịp tim nhanh, có khi có tiếng ngựa phi phải, thổi tâm thu ở ổ van 3 lá do hở van 3 lá cơ năng hậu quả của dãn buồng thất phải. Huyết áp tâm thu bình thường, huyết áp tâm trương tăng.

b. Cận lâm sàng

X quang: Trừ trường hợp suy tim phải do hẹp van động mạch phổi có đặc điểm là phổi sáng, còn lại các nguyên nhân suy tim phải khác trên phim thẳng phổi mờ, cung động mạch phổi giãn, mõm tim hếch lên do thất phải giãn. Trên phim nghiêng trái mất khoảng sáng sau xương ức.

Điện tâm đồ: Trục phải, dày thất phải.

Siêu âm tim: Thất phải giãn to, tăng áp động mạch phổi.

Thăm dò huyết động: Tăng áp lực cuối tâm trương thất phải, áp lực động mạch chủ thường tăng.

4.5.3. Suy tim toàn bộ

Bệnh cảnh suy tim phải thường trội hơn. Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên, áp lực tĩnh mạch tăng cao, gan to nhiều, thường có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, huyết áp tâm thu giảm, huyết áp tâm trương tăng, Xquang tim to toàn bộ, điện tâm đồ có thể dày cả 2 thất.

5. KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH Ở ĐTĐ

5.1. Tăng huyết áp /kiểm soát huyết áp

5.1.1. Sàng lọc và chẩn đoán

HA nên được đo ở mỗi lần khám thường quy. Nếu phát hiện HA tăng, cần được xác định qua đánh giá ở một lần khám ngày khác.

Yêu cầu:

• HA tâm thu
• Người ĐTĐ bị THA cần được điều trị HA tâm thu < 140mmHg.
• Yêu cầu HA tâm thu thấp hơn như < 130mmHg, đối với các bệnh nhân ĐTĐ trẻ, có kèm tiểu albumin, và/hoặc bệnh nhân ĐTĐ có THA kèm thêm một hoặc nhiều hơn các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa khác nếu gánh nặng điều trị không qua mức.
• HA tâm trương
• Bệnh nhân ĐTĐ cần được điều trị HA tâm trương < 90mmHg.
• Yêu cầu HA tâm trương thấp hơn như < 80mmHg, đối với các bệnh nhân ĐTĐ trẻ, có kèm tiểu albumin, và/hoặc bệnh nhân ĐTĐ có THA kèm thêm một hoặc nhiều hơn các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa khác nếu gánh nặng điều trị không qua mức.

5.1.2. Điều trị

• Những bệnh nhân với HA > 120/80mmHg khuyên thay đổi lối sống để làm giảm HA.
• Những bệnh nhân đã xác định THA với >140/90mmHg, ngoài thay đổi lối sống cần nhanh chóng điều trị với thuốc thích hợp nhằm đưa HA đạt yêu cầu.
• Trên đối tượng người cao tuổi (older adult), dùng thuốc điều trị không cần đưa HA < 130/70mmHg. Những người này đưa HA tâm thu <130mmHg không làm giảm hậu quả tim mạch, còn với HA tâm trương nếu đưa xuống < 70mmHg tỷ lệ tử vong sẽ gia tăng.
• Thay đổi lối sống để điều trị THA gồm giảm cân nếu bệnh nhân bị thừa cân hoặc béo phì, dùng tiết thực DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) bao gồm giảm sodium, tăng potassium, uống rượu vừa phải và tăng cường thể dục.
• Thuốc điều trị THA ở người ĐTĐ nên dùng hoặc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin, không dùng cả 2 loại. Nếu không dung nạp loại này thì dùng loại kia.
• Kết hợp nhiều thuốc (lợi tiểu thiazide và ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin) liều tối đa để đạt HA yêu cầu.
• Nếu dùng ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin hoặc lợi tiểu cần theo dõi creatinin huyết thanh/ đánh giá mức lọc cầu thận, potassium huyết thanh.
• Phụ nữ mang thai với ĐTĐ và THA mạn tính, yêu cầu HA là 110-129/65-79mmHg để tối ưu sức khỏe lâu dài cho mẹ và giảm thiểu sự kém tăng trưởng của thai.

5.2. Điều trị rối loạn lipid máu

• Ở người trưởng thành đang không dùng statin, cần xét nghiệm bilan lipid ngay thời điểm ĐTĐ được chẩn đoán, thời điểm kiểm tra sức khỏe, và mỗi 5 năm sau đó hoặc khi cần.
• Xét nghiệm bilan lipid ngay khi bắt đầu điều trị với statin và định kỳ sau đó giúp theo dõi sự đáp ứng.
• Thay đổi lối sống nhằm giảm cân (nếu có chỉ định), giảm ăn mỡ bảo hòa, mỡ trans và cholesterol, tăng acid béo omega 3, chất xơ, cây stanol/sterol, tăng cường hoạt động thể lực nhằm cải thiện lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ.
• Điều trị bằng thay đổi lối sống một cách tích cực và kiểm soát đường huyết tối ưu đối với những bệnh nhân bị tăng triglyceride (≥1,7 mmol/L [150 mg/dL]) và/hoặc HDL-Cholesterol thấp: <1,0 mmol/L (40 mg/dL) ở nam, <1,3 mmol/L (50 mg/dL) ở nữ.
• Với những bệnh nhân có nồng độ triglyceride ≥ 5,7 mmol/L (500 mg/dL) cần tìm nguyên nhân gây tăng triglyceride máu thứ phát và điều trị bằng thuốc để tránh nguy cơ viêm tụy cấp.
• Với những bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý tim mạch xơ vữa ở mọi lứa tuổi cần điều trị với statin tác dụng mạnh song song với thay đổi lối sống.
• Với những bệnh nhân ĐTĐ < 40 tuổi có yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch xơ vữa*, cần điều trị với statin tác dụng trung bình đến tác dụng mạnh song song với thay đổi lối sống.
• Với những bệnh nhân ĐTĐ từ 40 – 75 tuổi không có yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch xơ vữa cần điều trị với statin tác dụng trung bình đến tác dụng mạnh song song với thay đổi lối sống.
• Với những bệnh nhân từ ĐTĐ từ 40 – 75 tuổi có yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch xơ vữa cần điều trị với statin tác dụng mạnh song song với thay đổi lối sống.
• Với những bệnh nhân ĐTĐ > 75 tuổi không có yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch xơ vữa cần điều trị với statin tác dụng trung bình song song với thay đổi lối sống.
• Với những bệnh nhân ĐTĐ > 75 tuổi có yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch xơ vữa cần điều trị với statin tác dụng trung bình hoặc statin tác dụng mạnh song song với thay đổi lối sống.
• Trong thực hành lâm sàng, cần có người hiểu biết để điều chỉnh mức độ tác dụng của các loại statin phù hợp với đáp ứng của thuốc trên mỗi bệnh nhân (tác dụng phụ, sự dung nạp thuốc, mức LDL cholessterol).
• Điều trị thêm ezetimibe vào statin tác dụng trung bình có kết quả tốt hơn so với dùng statin tác dụng trung bình đơn thuần, nên chỉ định cho bệnh nhân mới bị hội chứng vành cấp với LDL cholesterol > 1,3 mmol/L (50 mg/dL) hoăc bệnh nhân không thể chịu được với statin tác dụng mạnh.
• Phối hợp điều trị (statin/niacin) hiệu quả không tốt hơn điều trị statin đơn thuần, sự phối hợp này có thể gia tăng nguy cơ đột quỵ, nói chung không được khuyến cáo.
• Điều trị statin chống chỉ định đối với thai kỳ.

* Yếu tố nguy cơ tim mạch xơ vữa gồm: LDL cholesterol≥2,6 mmol/L(100 mg/dL), THA, hút thuốc lá, thừa cân và béo phì, tiền sử gia đình bị bệnh lý tim mạch xơ vữa.

Các loại statin (dùng ngày 1 lần)

Statin tác dụng mạnh	Statin tác dụng trung bình
Làm giảm LDL cholesterol ≥ 50%	Làm giảm LDL cholesterol từ 30% – <50%
Atorvastatin 40–80 mg	Atorvastatin 10-20 mg
Rosuvastatin 20–40 mg	Rosuvastatin 5-10 mg
	Simvastatin 20-40 mg
	Pravastatin 40-80 mg
	Lovastatin 40 mg
	Fluvastatin XL 80 mg
	Pitavastatin 2-4mg

Gần đây đã có các nhóm thuốc kháng thể đơn dòng (alirocumab và evolocumab) có tác dụng làm giảm LDL cholesterol, thuốc đã được FDA công nhận. Cả hai thuốc đều thuộc lớp ức chế PCSK9, tác dụng theo cơ chế khác với statin.

5.3. Chống tiểu cầu

• Điều trị aspirin (75-162 mg/ngày) như chiến lược dự phòng đầu tiên cho ĐTĐ cả typ 1 lẫn typ 2 có nguy cơ tim mạch cao. Là những bệnh nhân ĐTĐ (cả nam và nữ) ≥ 50 tuổi có thêm ít nhất một yếu tố nguy cơ chính (tiền sử gia định bị bệnh lý tim mạch xơ vữa sớm, THA, hút thuốc lá, rối loạn mỡ máu, hoặc tiểu albumin) và không có nguy cơ chảy máu.
• Aspirin không nên dùng nhằm dự phòng bệnh lý tim mạch xơ vữa cho những người trưởng thành ĐTĐ nhưng nguy cơ bệnh lý tim mạch xơ vữa thấp, như những bệnh nhân ĐTĐ (cả 2 giới) < 50 tuổi không có kèm thêm yếu tố nguy cơ tim mạch xơ vữa chính, vì tác dụng phụ chảy máu hại hơn là lợi.
• Ở những bệnh nhân ĐTĐ < 50 tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ, cần được đánh giá trên lâm sàng.
• Điều trị aspirin (75-162mg/ngày) như chiến lược dự phòng bước 2 cho những bệnh nhân ĐTĐ có tiền sử bệnh lý tim mạch xơ vữa.
• Với những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch xơ vữa nhưng dị ứng với aspirin, nên dùng clopidogrel (75 mg/ngày).
• Sau hội chứng vành cấp cần điều trị kết hợp 2 thuốc chống tiểu cầu suốt 1 năm.

5.4. Bệnh lÝ tim – mạch vành

5.4.1.Sàng lọc

• Với những bệnh nhân không có triệu chứng, không khuyến cáo sàng lọc thường quy vì không hữu ích.
• Cần thăm dò bệnh lý mạch vành khi có một trong số những biểu hiện sau: Những triệu chứng về tim không điển hình (ví dụ: khó thở không rõ lý do, khó chịu ở ngực), những dấu hiệu hoặc những triệu chứng tổn thương mạch như tiếng thổi động mạch cảnh, tai biến thoáng qua, đột quỵ, khập khiễng cách hồi, hoặc bệnh lý động mạch ngoại biên, hoặc điện tim bất thường (sóng Q)

5.4.2. Điều trị

• Đối với những bệnh nhân đã bị bệnh lý tim mạch xơ vữa, cho điều trị aspirin và statin (nếu không bị chống chỉ định) và xem xét dùng ức chế men chuyển để giảm những nguy cơ biến cố tim mạch.
• Đối với những bệnh nhân đã bị nhồi máu cơ tim trước đó, nên dùng thuốc chẹn beta liên tục ít nhất 2 năm.
• Đối với những bệnh nhân có triệu chứng suy tim, không được dùng thiazolidinedione.
• Với những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có suy tim sung huyết ổn định, có thể dùng metformin nếu chức năng thận bình thường, nhưng nên tránh dùng ở bệnh nhân suy tim sung huyết không ổn định hoặc khi nhập viện.

6. KẾT LUẬN

Biến chứng tim mạch chiếm tỷ lệ cao ở bệnh nhân ĐTĐ và xuất hiện sớm ở cả ĐTĐ typ 1 lẫn ĐTĐ typ 2. Biến chứng này đòi hỏi nhiều tốn kém trong điều trị và là nguyên nhân gây tử vong khoảng 2/3 ở các bệnh nhân ĐTĐ. Điều trị bệnh nhân ĐTĐ không chỉ chú ý kiểm soát glucsose máu thật tốt là đủ. Công thức là điều trị tốt cả ba: ABC (A1C, Blood pressure, Cholessterol). Cần chú ý sàng lọc, chẩn đoán và điều trị sớm biến chứng này. Dựa trên các luận cứ khoa học khách quan, độ tin cậy cao và cập nhật, các khuyến cáo đã được các tổ chức có uy tín đồng thuận, và khả thi ngay trong hoàn cảnh Việt Nam. Khi được áp dụng hy vọng các công thúc điều trị mới này sẽ giúp cải thiện tiện lượng và tuổi thọ cho bệnh nhân ĐTĐ ở Việt Nam.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Diabetes Association; Standards of Medical care in Diabetes 2016; Diabetes care. 2016; vol 39; suppl 1: s72-s74.
2. IDF Global Guideline for type 2 Diabetes 2012.
3. AACE/ACE Guidelines 2015 American association of clinical endocrinologists and american college of endocrinology – clinical practice guidelines for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan – 2015.
4. National Lipid Association Recommendations for Patient-Centered Management of Dyslipidemia: Part 1-Full Report.Journal of Clinical Lipidology, Vol -, No -, – 2015.
5. World Health Organization 2016 Global report on diabetes.
6. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults.
7. Clinical Practice Guidelines Dyslipidemia. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee Can J Diabetes 37 (2013) S110eS116
8. Ralph A. DeFronzo et all (2015) International Textbook of Diabetes Mellitus. Fourth edition.

 

Theo VADE