Tăng đường máu ở bệnh nhân COVID-19

TĂNG GLUCOSE MÁU Ở BỆNH NHÂN COVID-19

PGS.TS Đỗ Thị Tính, Ths.BSNT Phạm Thị Xinh

Bệnh viện đa khoa quốc tế Hải Phòng

Tổng quan

           Đại dịch COVID-19 là đại dịch bệnh truyền nhiễm với tác nhân là virus SARS-CoV-2 và các biến thể của nó đang diễn ra trên phạm vi toàn cầu, không những gây ảnh hưởng đến sức khỏe mà còn ảnh hưởng đến nhiều mặt trong cuộc sống. Tính đến ngày 03/09/2021, tổng số ca nhiễm trên thế giới là 220.102.827 ca, với 4.559.552 ca tử vong. Việt Nam hiện đang đứng thứ 53/222 quốc gia và lãnh thổ về số ca nhiễm là 501.649, trong đó số ca tử vong là 12.476, chiếm tỷ lệ 2,49%. Các bệnh đi kèm bao gồm bệnh đái tháo đường là một yếu tố góp phần vào mức độ nghiêm trọng và tỷ lệ tử vong của COVID-19. Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy có sự xuất hiện tình trạng tăng đường huyết ở bệnh nhân nhiễm COVID-19 không có đái tháo đường trước đó, đây có thể là một yếu tố dự báo tử vong ở những bệnh nhân này.

Cơ chế

Tăng glucose máu ở bệnh nhân COVID-19 được gây ra bởi 2 cơ chế chính. Cơ chế đầu tiên là do virus SARS-CoV-2 phá hủy tế bào β đảo tụy làm giảm khả năng tiết Insulin, tăng tình trạng đề kháng Insulin. Một cơ chế gián tiếp được tìm thấy thông qua tác động của các cytokine tiền viêm, stress  nhiễm trùng, điều trị corticoid, một số bệnh nhân  đái tháo đường không uống hoặc tiêm thuốc đầy đủ, giảm vận động do ở nhà cách ly. Theo một bài báo được đăng trên tạp chí “Lancet”, 43 trong số 99 bệnh nhân COVID-19 bị tổn thương gan làm giảm tổng hợp glycogen, dẫn đến tăng glucose máu [2]. SARS-CoV-2 liên kết với các tế bào đích thông qua men chuyển angiotensin (ACE2), men này được bộc lộ nhiều ở tế bào biểu mô phổi, mạch máu và ruột. Ở bệnh nhân điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể, sự bộc lộ của ACE2 tăng. Do đó người ta cho rằng sự bộc lộ ACE2 ở hai nhóm bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường có thể tạo điều kiện cho nhiễm COVID 19. Hậu quả là làm nặng thêm tình trạng bệnh đái tháo đường hoặc gây tăng đường huyết ở những bệnh nhân không bị đái tháo đường trước đó.

Hậu quả

Tăng glucose máu là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến tình trạng nguy kịch và tử vong ở người nhiễm COVID-19. Nghiên cứu của Carrasco và cộng sự đã chỉ ra tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân có mức glucose máu > 180 mg/dl (10 mmol/l) (41,1%) so với những bệnh nhân có mức đường máu 140 – 180 mg/dl (7,8 – 10 mmol/l) (33,0%) và những bệnh nhân có mức glucose máu < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) (15,7%) [1]. Tăng đường huyết kéo dài có thể gây ra stress oxy hóa làm tổn thương tế bào nội mô mạch máu, ảnh hưởng đến các mô và cơ quan như tim, não, thận. Tình trạng này ở bệnh nhân đái tháo đường làm tăng nguy cơ dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS (58%), tổn thương tim cấp tính (38,7%), sốc (40,3%), nhiễm trùng thứ phát (43,5%) và tổn thương thận cấp (16,1%) hơn ở nhóm bệnh nhân không có đái tháo đường [7].

Nghiên cứu của Juan Chen và cộng sự đã cho thấy có mối liên quan giữa mức độ nghiêm trọng của COVID-19 và sự tăng glucose máu [4]. Nồng độ glucose máu ở những bệnh nhân nhiễm COVID mức độ nặng cao hơn so với những bệnh nhân nhiễm COVID mức độ nhẹ. Có bằng chứng cho thấy kiểm soát glucose máu tốt có liên quan chặt chẽ đến việc cải thiện kết quả lâm sàng của bệnh nhân COVID [8].

Quản lý và điều trị

Mục tiêu kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân nhiễm COVID-19 là 150 – 180 mg/dl (8,3 – 10 mmol/l). Tuy nhiên ở những bệnh nhân có bệnh rất nặng, mục tiêu glucose máu được nâng lên tới 200 mg/dl (11,1 mmol/l) [5]. Đối với bệnh nhân có tăng glucose máu mà chưa có tiền sử đái tháo đường trước đó, cần phải làm xét nghiệm HbA1C và khởi động Insulin nếu Glucose máu > 200 mg/dl (11,1 mmol/l) , theo dõi glucose máu mỗi 6h. Đối với bệnh nhân COVID đã phát hiện đái tháo đường trước đó, liệu pháp điều trị được cá thể hóa tùy thuộc tuổi, bệnh phối hợp, triệu chứng lâm sàng và các yếu tố nguy cơ khác, không được ngừng điều trị ngay cả khi lượng đường trong máu nằm trong mức ổn định.

Một số lưu ý đối với các loại thuốc điều trị đái tháo đường: Metformin và ức chế SGLT2 không được khuyến cáo cho bệnh nhân nhiễm COVID mức độ nặng để giảm nguy cơ nhiễm toan chuyển hóa [6]. Sulfonylurea cũng nên tránh ở những bệnh nhân này do tăng nguy cơ hạ đường huyết. Đối với bệnh nhân nhiễm COVID-19 mức độ nhẹ hoặc không triệu chứng, việc ngừng các thuốc này không được khuyến cáo. Chưa có bằng chứng thích hợp cho việc ngừng ức chế DPP4 và đồng vận GLP1 ở bệnh nhân đái tháo đường nhiễm COVID-19 [3]. Nếu các thuốc này được ngừng, liệu pháp thay thế đó chính là Insulin, nên kiểm soát Insulin bằng đường truyền tĩnh mạch, đặc biệt ở những bệnh nhân nặng [6].

Kết luận

Lượng glucose máu có thể dự đoán kết cục của bệnh nhân nhiễm COVID-19. Kiểm tra lượng glucose máu lúc đói và bất kỳ cần được sử dụng để phát hiện tình trạng tăng glucose máu, được coi như là một chỉ số đánh giá mức độ nghiêm trọng của COVID-19. Việc phát hiện sớm tình trạng tăng glucose máu giúp các bác sĩ lâm sàng quản lý sớm, nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo

1. Carrasco-Sánchez FJ, López-Carmona MD, Martínez-Marcos FJ, Pérez-Belmonte LM, Hidalgo-Jiménez A, Buonaiuto V, et al. Admission hyperglycemiaas a predictor of mortality in patients hospitalized with COVID-19 regardless of diabetes status: Data from the Spanish SEMI-COVID-19 Registry. Ann Med. 2020;0(0):1–22. Available from: http://dx.doi.org/10.1080/07853890.2020.1836566
2. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020;395:507–13.
3. Iacobellis, “COVID-19 and diabetes: can DPP4 inhibition play a role?” Diabetes Research and Clinical Practice, vol. 162, Article ID 108125, 2020.
4. Juan Chen, Chunhua Wu, Xiaohang Wang, Jiangyi Yu and Zilin Sun. The impact of COVID-19 on blood glucose: A systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Endocrinology Oct. 2020; 11. doi: 10.3389/fendo.2020.574541.
5. Roma Gianchandani, Nazanene H. Esfandiari, Lynn Ang, Jennifer Iyengar, Sharon Knotts, Palak Choksi, and Rodica Pop-Busui. Managing Hyperglycemia in the COVID-19 inflammatory storm. Diabetes 2020;69:2048–2053 | https://doi.org/10.2337/dbi20-0022
6. R. Bornstein, F. Rubino, K. Khunti et al., “Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19”, 2e Lancet Diabetes & Endocrinology, vol. 8, no. 6, pp. 546–550, 2020.
7. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020;8(5):475–81. Available from:http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5
8. Zhu L, She ZG, Cheng X, Qin JJ, Zhang XJ, Cai J, et al. Association of blood glucose control and outcomes in patients with COVID-19 and pre-existing type 2 diabetes. Cell Metab. (2020) 31:1068–77.e3. doi: 10.1016/j.cmet.2020.04.021