Hội Nội tiết & Đái tháo đường Việt Nam Hội Nội tiết & Đái tháo đường Việt Nam
Kinh nghiệm về điều trị bệnh đái tháo đường hoặc bệnh nội tiết được nhận tại khu điều trị COVID ‐ 19
TÓM TẮT:
Đại dịch Covid ‐ 19 đã khiến chúng ta phải đối mặt với những hình ảnh lâm sàng chưa được biết đến, cả trong bệnh đái tháo đường và nội tiết. Do đó, chia sẻ kinh nghiệm lâm sàng có tầm quan trọng to lớn. Trên thực tế, thông tin về dịch vụ chăm sóc được cung cấp tại khu điều trị Covid ‐ 19 (trái ngược với thông tin được cung cấp tại Phòng Cấp cứu / ICU) vẫn còn rất ít. Những tuần cuối cùng, chúng tôi đã xây dựng kinh nghiệm và thu thập kiến thức trong quá trình chăm sóc tại bệnh viện cho những bệnh nhân đã mắc bệnh nội tiết từ trước (và bệnh đái tháo đường; hầu hết bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường típ hai). Trong phần đóng góp của mình, chúng tôi đã trình bày những hiểu biết chuyên sâu mà chúng tôi có được ở khu điều trị Covid ‐ 19.
- GIỚI THIỆU:
Đại dịch COVID ‐ 19 đang nổi lên khắp thế giới với sức tàn phá khủng khiếp. Phần lớn tất cả mọi người, đặc biệt là những người còn trẻ, đang mắc COVID-19 và 20% trong số họ cần phải nhập viện. Cần lưu ý một cách nghiêm túc rằng hầu hết bệnh nhân của chúng tôi trong khu điều trị COVID-19 không chỉ mắc bệnh đái tháo đường (típ 2); đa số trên 65 tuổi, mắc nhiều bệnh khác nhau như (béo phì, khối u đã được điều trị, tăng huyết áp, suy tim, suy giảm chức năng thận).
Các bệnh viện cộng đồng nằm ở miền Bắc Antwerp (Bỉ) đã được sắp xếp lại thành các bệnh viện COVID ‐ 19 chỉ trong vài ngày, cho phép rất nhiều bệnh nhân nhập viện và giảm bớt đến mức tối thiểu các dịch vụ chăm sóc thông thường trong bệnh viện (ngoại trừ khoa chăm sóc sức khỏe đặc biệt) . Việc phân loại và chẩn đoán COVID-19 được thực hiện trong phòng cấp cứu. Các bệnh nhân bị suy hô hấp, dự kiến sẽ được thở nhân tạo trong vài giờ, đã được chuyển đến khoa chăm sóc đặc biệt (ICU). Tất cả các bệnh nhân khác được sàng lọc bằng PCR hoặc CT coronavirus với kết quả dương tính với COVID-19, đã đến khoa COVID-19 để theo dõi chặt chẽ, đơn lẻ trong một phòng cách ly. Các bệnh viện của chúng tôi có ba khu điều trị COVID‐19, và mỗi khu tiếp nhận 45 bệnh nhân trong hầu hết thời gian. Trong đợt dịch hiện tại (tháng 3 – tháng 4 năm 2020), chúng tôi ghi nhận hai giai đoạn cho những bệnh nhân nhập viện tại khu điều trị COVID-19; thứ nhất là từ các bệnh nhân đến từ dân số chung và thứ hai là từ các bệnh nhân đến từ các cơ sở khác, như viện dưỡng lão và trung tâm phục hồi chức năng. Tỷ lệ tử vong dường như cao hơn trong giai đoạn thứ hai (theo quan sát riêng, dữ liệu của chúng tôi hiện đang được thu thập).
- KINH NGHIỆM GẦN ĐÂY CỦA CHÚNG TÔI TRONG VIỆC CHĂM SÓC BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở KHU ĐIỀU TRỊ COVID ‐ 19:
Như được phát hiện nhiều lần trong các nghiên cứu trước đây ở Trung Quốc và Ý, bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ bị nhiễm coronavirus tương tự như các đối tượng trong dân số chung. Tuy nhiên, tại thời điểm những bệnh nhân dương tính với COVID-19, với bệnh đái tháo đường đã có từ trước, thì khi nhập viện, diễn biến lâm sàng của họ thường phức tạp hơn với tỷ lệ bệnh tật và tử vong sau đó cao hơn. Điều này được giải thích về mặt lý thuyết là do sự biểu hiện nhiều hơn của các thụ thể ACE2 trong phổi trong trạng thái tăng đường huyết (mô hình động vật mắc bệnh đái tháo đường). Và các mô hình in vitro cho thấy coronavirus xâm nhập dễ dàng hơn thông qua các thụ thể ACE2 này. Trong các mô hình đái tháo đường ở loài gặm nhấm, mức độ biểu hiện của các thụ thể ACE2 được điều chỉnh khác nhau giữa các cơ quan đặc biệt (ví dụ: biểu hiện nhiều hơn ở vỏ thận so với tim), với biểu hiện được điều chỉnh ở trạng thái tăng đường huyết. Tuy nhiên, việc sử dụng insulin để giảm tình trạng đường huyết cao không làm giảm biểu hiện thụ thể ACE2 ở mô tại phổi (chỉ giảm protein ACE2 lưu hành). Việc chuyển các kết quả thu được từ loài gặm nhấm này sang điều kiện của con người không dễ thực hiện và vẫn đang được nghiên cứu thực tế. Tuy nhiên, những kết quả thu được từ loài gặm nhấm đầu tiên này đã thúc đẩy chúng tôi ngăn ngừa tình trạng tăng đường huyết ở những bệnh nhân nhập viện vì COVID-19, ngăn tình trạng suy hô hấp xảy ra ở họ.
Trong khu điều trị COVID-19 của chúng tôi, tất cả bệnh nhân bắt đầu ghi lại mức đường huyết mao mạch vào ban ngày, trong 24 giờ đầu nhập viện. Việc đo HbA1c được thực hiện ở tất cả bệnh nhân COVID-19 có mức đường huyết bị rối loạn (> 140 mg/dL hoặc 7,7 mmol/L) để chẩn đoán bệnh đái tháo đường típ 2 đã tồn tại từ trước hoặc để xác định mức độ kiểm soát đường huyết của họ. Tất cả bệnh nhân mắc COVID-19 đều được điều chỉnh mức đường huyết nghiêm ngặt bằng liệu pháp insulin cơ bản dưới da phù hợp với hướng dẫn của ADA / AACE và Hiệp hội Nội tiết, đối phó với việc kiểm soát đường huyết tại bệnh viện đối với những bệnh nhân bị bệnh nặng (tránh tình trạng đường huyết thấp hơn), dừng tất cả các loại thuốc điều trị đái tháo đường đường uống để cân nhắc xem xét. Do chức năng thận suy giảm đáng kể (cấp tính hoặc mãn tính) (độ thanh thải <35 mL/phút) ở nhiều bệnh nhân nhập viện của chúng tôi, Biguanide và các thuốc hạ đường huyết khác đều phải ngừng sử dụng. Ở người cao tuổi, tốt hơn hết là nên tránh dùng Sulfonylurea, đặc biệt là trong bệnh cấp tính và suy dinh dưỡng. Có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh viêm phổi khi sử dụng DDP-IVs là một phần của cuộc thảo luận. Đối với những bệnh nhân mắc COVID-19, việc sử dụng steroid trong điều trị là rất hạn chế và do đó, đường huyết liên quan đến steroid là một hiện tượng hiếm gặp ở khu điều trị COVID-19 của chúng tôi. Bệnh nhân sử dụng cảm biến glucose (chẳng hạn như của Medtronic) nên ngừng đo đường huyết với phương thức này (vì paracetamol, ngay cả với liều thấp 1g có thể cản trở phép đo chính xác) và luôn bắt đầu đo nồng độ glucose trong mao mạch bằng cách dùng kim châm vào ngón tay. Paracetamol thường được sử dụng trong khu điều trị COVID-19.
Không chỉ những bệnh nhân đã biết bản thân mắc bệnh đái tháo đường mới bị rối loạn đường huyết ban ngày. Như dự đoán từ các tài liệu trước đây, gần một phần ba số bệnh nhân nhập viện có mức đường huyết ban ngày bị rối loạn đã được chẩn đoán là đái tháo đường (HbA1c lúc nhập viện> 6,5%). Sử dụng Hba1c làm phương pháp chẩn đoán không phải lúc nào cũng khả thi trong giai đoạn nhiễm COVID-19 thể hoạt động. Một số lượng lớn bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu đáng kể do viêm nhiễm toàn thân. Trong báo cáo một trường hợp, tình trạng thiếu máu đã được khắc phục thành công bằng truyền erythropoietin.
Một nhóm lớn bệnh nhân khác trong khu điều trị có biểu hiện tăng đường huyết do căng thẳng. Trong nhóm người mắc COVID-19 của chúng tôi, nhóm cuối cùng này thường xuyên bị miêu tả quá mức. Người ta không biết liệu sự gia tăng cấp tính của nồng độ glucose có thể ảnh hưởng đến sự biểu hiện của thụ thể ACE2 ở nội mạc phế nang hay không, hoặc liệu tình trạng tăng đường huyết mãn tính có cần thiết điều trị hay không. Do sự thiếu hiểu biết này, chúng tôi đã điều trị cả hai nhóm tương tự nhau bằng liệu pháp insulin trong thời gian họ ở trong khu điều trị.
Trong trường hợp suy hô hấp tại khu điều trị thì việc chuyển sang ICU được thực hiện và insulin tiêm dưới da được chuyển thành insulin tiêm tĩnh mạch. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân vẫn ở trong khu điều trị COVID-19 của chúng tôi trong suốt một tuần và khi họ về nhà, hầu hết mọi bệnh nhân đều có thể ngừng sử dụng insulin. Từ kinh nghiệm (vẫn còn hạn chế) của chúng tôi, bệnh nhân COVID-19 mắc bệnh đái tháo đường từ trước với đường huyết (HbA1c) được kiểm soát tốt trước khi nhập viện đã không phải chuyển thêm đến ICU.
Sự cải thiện vừa phải về độ nhạy insulin (và tiền căn lipid) được quan sát thấy sau khi bắt đầu dùng thuốc trị sốt rét Hydroxychloroquine. Do đó, nên theo dõi chặt chẽ mức đường huyết ban ngày, đặc biệt là đối với những người đang điều trị bằng insulin. Cùng với thực tế này, báo cáo một trường hợp đã mô tả một bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường típ 1 và hạ đường huyết nghiêm trọng. Tại khu điều trị COVID ‐ 19 của chúng tôi, chúng tôi không quan sát thấy bất kỳ tai biến nào do hạ đường huyết sau khi bắt đầu sử dụng hydroxychloroquine trong quá trình bệnh.
Một thách thức khác sẽ là việc xã hội mở cửa trở lại với sự hiện diện của các cụm virus và tỷ lệ nhiễm virus tiếp diễn ở mức độ thấp trong dân số nói chung. Rất nhiều bệnh nhân đã bị hạn chế đến thăm những người chăm sóc trong bệnh viện trong thời gian bùng phát của đại dịch COVID-19. Một số người trong số họ đã bỏ qua các triệu chứng đáng báo động hoặc lượng đường huyết cao vì sợ bị lây nhiễm mà không dám liên hệ với bệnh viện. Ví dụ, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ cao hơn của bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng huyết phức tạp do bàn chân đái tháo đường của bệnh nhân hoặc không đề cập đến các dấu hiệu mạch vành hoạt động với sự chậm trễ nghiêm trọng. Khám bệnh từ xa hoặc tư vấn qua điện thoại không phải lúc nào cũng ngăn chặn được những biểu hiện muộn này với căn bệnh phức tạp, khiến chúng tôi phải xem xét lại hiệu quả thực sự của những ứng dụng như vậy trong phòng khám hàng ngày, đặc biệt ở những bệnh nhân có trình độ kém hoặc không biết nói tiếng mẹ đẻ (mặc dù chúng tôi được khuyến khích làm như vậy , bởi các cơ quan liên quan đến chính phủ và các công ty thương mại). Giai đoạn đầu tiên sau khi xã hội mở cửa trở lại, hầu hết bệnh nhân tiểu đường (và không phải nhập viện với COVID-19) nên được điều trị tích cực hơn để đạt được các mục tiêu chuyển hóa đặc biệt của họ (HbA1c, huyết áp, LDL-cholesterol, …). Không chỉ để ngăn ngừa nguy cơ tim mạch (cách chúng ta vẫn làm ngày nay), mà còn ngăn ngừa cho một diễn biến phức tạp trong đợt bùng phát COVID ‐ 19 sắp tới. Cả chủng ngừa cúm và phản ứng của vật chủ miễn dịch khi nhiễm virus đường hô hấp đều cho thấy các mô hình khác nhau về mối liên hệ đa phương giữa những người nhạy cảm với insulin và những người kháng insulin (tiền đái tháo đường), cho thấy khả năng miễn dịch bị suy giảm trong việc giải quyết các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp do vi-rút.
Miễn là không có vắc xin hiệu quả với khả năng bảo vệ nhóm tiếp theo, thì có thể thấy trước các đợt bùng phát COVID-19. Tuy nhiên, một phân tích của Cochrane cho thấy rằng vắc-xin ngừa cúm ở người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường (sống trong các cơ sở chăm sóc dài hạn và không ở trong cộng đồng) không thể có hiệu quả đáng kể, và chỉ làm giảm các biến chứng tử vong của nó (giảm tổng số tử vong; chẳng hạn như viêm phổi do vi khuẩn và nhập viện). Với COVID-19, viêm phổi do virus hiếm khi phức tạp với một nhiễm trùng do vi khuẩn, làm cho việc so sánh với các tài liệu trước đây về vắc-xin và COVID-19 ở người cao tuổi mắc bệnh tiểu đường càng trở thành một thách thức với một số nghi ngờ rằng nó có thể không phải là thuốc chữa bách bệnh đơn giản. Từ những quan sát gần đây, mức kháng thể hiện tại chống lại coronavirus trong dân số Hà Lan nói chung và dân số Bỉ được chọn trước không vượt quá 10% (sau đỉnh Corona đầu tiên, tháng 3 – tháng 4 năm 2020). Vì vậy, điều này nhấn mạnh sự cần thiết của nghiên cứu ban đầu và cơ bản tại COVID-19, và không chỉ là sự tin tưởng để tái tạo các khái niệm trước đó có thể dẫn đến thành tựu điều trị nhanh chóng.
Những bệnh nhân có ít kiến thức về sức khỏe được tìm thấy nhiều hơn trong số những bệnh nhân có kết quả lâm sàng tồi tệ hơn. Ở Hà Lan, chúng tôi nhận thấy rằng khoảng 20% bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường típ 2 có ít kiến thức về sức khỏe. Trong các nghiên cứu trước đây (không phải các nghiên cứu đối phó với đại dịch COVID-19), sự trình bày của bệnh nhân trong phòng cấp cứu bị trì hoãn so với những bệnh nhân có nhiều hiểu biết về sức khỏe hơn. Thông tin công khai sau đó được chuyển đổi và áp dụng cho nhóm bệnh nhân này, gây ra sự chậm trễ nghiêm trọng hơn cho bệnh nhân. Hầu hết bệnh nhân có trình độ hiểu biết về sức khỏe thấp hơn đều được những người khác hỗ trợ trong các hoạt động sống hàng ngày và quản lý bệnh đái tháo đường hàng ngày của họ. Trong đại dịch COVID ‐ 19, sự sẵn có của người hỗ trợ khác ít hơn nhiều do các biện pháp địa phương hạn chế tiếp xúc xã hội (chẳng hạn như cách ly hoặc đóng cửa trường học có trẻ em ở nhà cản trở việc thăm mẹ hoặc cha bị bệnh đái tháo đường). Những điều này đòi hỏi các hạn chế xã hội trong đại dịch COVID-19 chắc chắn sẽ ảnh hưởng tiêu cực đến những bệnh nhân có trình độ sức khỏe thấp với nhiều nguy cơ bị biến chứng hơn.
- KINH NGHIỆM GẦN ĐÂY CỦA CHÚNG TÔI TRONG VIỆC CHĂM SÓC BỆNH NỘI TIẾT TẠI KHU ĐIỀU TRỊ COVID ‐ 19:
Bệnh nhân suy tuyến thượng thận hiếm gặp trong số bệnh nhân vào khu điều trị COVID-19. Tuy nhiên, không nên coi thường phần tiềm ẩn của bệnh nhân suy (toàn bộ hoặc một phần) tuyến thượng thận. Ví dụ, những bệnh nhân sử dụng steroid liều cao kéo dài (trong bệnh thấp khớp hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính), có thể xuất hiện các triệu chứng rối loạn phản ứng căng thẳng do suy giảm chức năng tuyến thượng thận, đặc biệt là trong tình trạng căng thẳng nhiễm trùng nặng (có thể xảy ra trong giai đoạn đầu của bệnh COVID‐19). Trong bối cảnh cụ thể này, không nên quên những nhóm bệnh nhân đặc biệt khác. Ví dụ, những bệnh nhân có nhu cầu cao đối với các loại thuốc như morphin (suy tuyến thượng thận thứ phát) hoặc những người mới điều trị bằng thuốc chống ung thư mới, thuốc điều hòa miễn dịch (với tác dụng phụ thứ phát là viêm tuyến yên; suy tuyến thượng thận thứ phát). Những bệnh nhân này có thể được kiểm tra an toàn bằng nghiệm pháp Synacthen ở khu điều trị COVID-19. Trong trường hợp khẩn cấp, chẳng hạn như huyết động xấu đi nhanh chóng, có thể bắt đầu dùng Solucortef tiêm tĩnh mạch (50 mg ba lần một ngày) ngay lập tức ( mà không cần nghiệm pháp Synacthen).
Bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát hoặc thứ phát đã dùng thay thế hydrocortisone trước khi nhập viện nên chuyển sang dùng hydrocortisone tiêm tĩnh mạch (50 mg ba lần một ngày). Tiêu chảy và nôn mửa (không sốt) có thể là các triệu chứng liên quan đến nhiễm trùng COVID-19.
Trong trường hợp đái tháo nhạt (bệnh của tuyến yên thần kinh), việc cân bằng nước muối cần được chú ý đầy đủ. Ở bệnh nhân COVID‐19, người ta muốn tránh tình trạng tăng thể tích và do đó thể tích và thành phần của dung dịch tiêm tĩnh mạch được áp dụng trong 24 giờ được thúc đẩy nghiêm ngặt, nhằm đạt được sự cân bằng tích lũy trong 24 giờ. Vì vậy, nên điều chỉnh liều desmopressin cho phù hợp.
Vì chức năng tuyến giáp bị rối loạn có thể ảnh hưởng tiêu cực đến chức năng tim, và cơn bão cytokine trong COVID-19, Troponin thường tăng cao cho thấy căng thẳng đáng kể ở tim, nên việc kiểm soát chức năng tuyến giáp là bắt buộc. Trong giai đoạn cấp tính, hầu hết sự suy giảm chức năng tuyến giáp là do bệnh lý không tuyến giáp và không cần thay thế Thyroxin. Vài người trong số họ sử dụng Amiodarone. Hầu hết, điều này không mang lại định hướng đáng kể trong thời gian họ ở trong khu điều trị COVID-19. Cường giáp, chủ yếu do u tuyến độc (u ác tính), được xử lý theo các hướng dẫn hiện hành.
Bệnh nhân COVID-19 được nhận viện là một thách thức nghiêm trọng đối với cả bác sĩ cấp cơ sở và cấp cao. Cần nắm vững nhiều bệnh lý để cải thiện kết quả của chúng và điều này đòi hỏi một phương pháp tiếp cận đa ngành. Rối loạn chuyển hóa thường có. Họ nên được chẩn đoán và điều trị dựa trên nền tảng của cơn bão cytokine liên quan đến COVID-19, đặc trưng cho giai đoạn đầu của bệnh.
Người dịch: Vy Nguyen
Nguồn: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7262001/
Tài liệu tham khảo:
Bài viết được dịch thuật và biên tập bởi nhóm Nội tiết trẻ – vui lòng không reup khi chưa được cho phép!
Hiệu đính: BS. Huỳnh Lê Thái Bão
