Hội Nội tiết & Đái tháo đường Việt Nam Hội Nội tiết & Đái tháo đường Việt Nam
GS.TS. Nguyễn Hải Thủy
Khi nói đến bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) người ta thường liên tưởng đến bệnh lý tim mạch. Vì vậy bên cạnh kiểm soát đường huyết việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ cũng hết sức cần thiết. Quản lý lối sống bệnh nhân ĐTĐ theo quan điểm y học hiện nay là một khía cạnh cơ bản của việc chăm sóc bệnh ĐTĐ và bao gồm tự giáo dục và hỗ trợ bệnh ĐTĐ, liệu pháp dinh dưỡng y học, hoạt động thể lực, tư vấn ngừng hút thuốc lá và yếu tố nguy cơ ,sau cùng là sự quan tâm đến tâm lý xã hội của người bệnh.
Để quản lý tốt bệnh ĐTĐ, người bệnh và và nhân viên y tế nên cùng nhau tập trung làm thế nào để tối ưu hóa lối sống từ thời điểm đánh giá sức khỏe toàn diện ban đầu, trong suốt tất cả các quá trình đánh giá tiếp theo, theo dõi biến chứng và quản lý các bệnh kèm theo nhằm tăng cường chăm sóc tốt cho người bệnh ĐTĐ.
I. GIÁO DỤC VÀ HỔ TRỢ TỰ QUẢN LÝ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Tất cả những người bệnh ĐTĐ nên tham gia vào chương trình giáo dục và hổ trợ tự quản lý bệnh ĐTĐ nhằm trang bị kiến thức, kỹ năng và khả năng cần thiết để tự quản lý về bệnh ĐTĐ, thực hiện và duy trì các kỹ năng cần thiết cho việc tự quản lý liên tục ngay từ lúc chẩn đoán và một số tình huống khi cần thiết.
Hiệu quả việc tự quản lý và cải thiện tiên lượng lâm sàng, tình trạng sức khoẻ và chất lượng cuộc sống là những mục tiêu chính của chương trình giáo dục và hộ trợ tự quản lý bệnh ĐTĐ cần được đánh giá và theo dõi như là một phần của chăm sóc thường quy của bệnh ĐTĐ.
Giáo dục và hỗ trợ tự quản lý bệnh ĐTĐ phải lấy “ Bệnh nhân làm trung tâm”, tôn trọng và đáp ứng đến sở thích, nhu cầu và giá trị của từng bệnh nhân, giúp hướng dẫn các quyết định lâm sàng.
Chương trình giáo dục và hỗ trợ tự chăm sóc bệnh ĐTĐ rất cần thiết trong chương trình giảng dạy nhằm trì hoãn hoặc ngăn ngừa sự phát triển bệnh ĐTĐ týp 2. Chương trình này nên điều chỉnh nội dung khi dự phòng đái tháo đường là mục tiêu mong muốn.
Giáo dục và hỗ trợ tự quản lý bệnh ĐTĐ có thể cải thiện tiên lượng và giảm bớt chi phí điều trị.
Mục tiêu chung của chương trình giáo dục và hổ trợ tự quản lý bệnh ĐTĐ nhằm đưa ra một số quyết định, hành vi tự chăm sóc, giải quyết vấn đề và hợp tác tích cực với tập thể chăm sóc sức khoẻ để cải thiện tiên lượng lâm sàng, tình trạng sức khoẻ và chất lượng sống một cách có hiệu quả về mặt chi phí.
Các chương trinh hướng dẫn dựa trên chứng cứ về lợi ích. Cụ thể, chương trình giúp người bệnh đái tháo đường xác định và thực hiện các chiến lược tự quản lý có hiệu quả và đối phó với bệnh ĐTĐ tại bốn thời điểm quan trọng.
1. Thời điểm chẩn đoán đái tháo đường
2. Hàng năm để đánh giá về giáo dục, dinh dưỡng và tinh thần.
3. Những vấn đề phức tạp mới phát sinh (điều kiện sức khoẻ, giới hạn về thể lực, yếu tố cảm xúc, nhu cầu sinh hoạt cơ bản) ảnh hưởng đến việc tự quản lý
4. Khi có sự thay đổi trong quá trình chăm sóc xảy ra
Nhiều nghiên đã cứu ghi nhận, chương trình đã cải thiện kiến thức và tử kiểm soát hành vi cá nhân, giảm HbA1c, giảm cân. cải thiện chất lượng sống, giảm các nguy cơ gây tử vong, cải thiện sức khỏe và chi phí y tế… Tuy nhiên để thực hiện tốt điều này, việc giáo dục bệnh nhân ĐTĐ cần được thực hiện bởi một nhóm các chuyên gia về ĐTĐ và các chuyên gia có kinh nghiệm về dinh dưỡng, hoạt động thể lực, tâm lý xã hội. Bệnh nhân với vai trò là người tham gia chính trong nhóm huấn luyện phải nhận thức được bệnh cảnh hiện tại của mình để từ đó có cách ứng xử hợp lý.
II. KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
1. Hút thuốc lá
Khuyến cáo: Tất cả bệnh nhân ĐTĐ nhất là ĐTĐ týp 2 không nên hút thuốc lá kể cả các sản phẩm thuốc lá khác
Người hút thuốc lá có nguy cơ bị bệnh tim mạch xơ vữa.Vì vậy tất cả bệnh nhân ĐTĐ nhất là ĐTĐ týp 2 không nên hút thuốc lá kể cả các sản phẩm thuốc lá khác. Cần tư vấn ngừng hút thuốc và có các hình thức điều trị khác được xem như là một yếu tố căn bản trong chăm sóc bệnh ĐTĐ. Những người hút thuốc lá (và những người tiếp xúc với khói thuốc) có nguy cơ cao bệnh tim mạch, biến chứng vi mạch, tử vong sớm và có thể có vai trò trong sự phát triển bệnh ĐTĐ týp 2
Một nghiên cứu ở những người hút thuốc, mới chẩn đoán bệnh ĐTĐ týp 2 ghi nhận, ngưng hút thuốc lá có liên quan đến cải thiện các thông số chuyển hóa, giảm huyết áp và albumin niệu sau 1 năm.
Đối với bệnh nhân có động cơ bỏ thuốc, bổ sung liệu pháp dược lý cùng với tư vấn hiệu quả sẽ tốt hơn, cần chú ý đánh giá mức độ phụ thuộc nicotine, là yếu tố liên quan đến khó khăn trong việc bỏ thuốc và tái nghiện.
Mặc dù một số bệnh nhân có thể tăng cân trong thời gian ngắn sau khi ngừng hút thuốc nhưng các nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng sự tăng cân này không làm tăng đáng kể bệnh tim mạch do ngừng hút thuốc. Hạn chế hút thuốc, tốt nhất nên bỏ thuốc để có thể cải thiện nồng độ HDL.C và kháng insulin.
2. Rượu bia
Khuyến cáo.
Tiêu thụ rượu cho phép không quá 1 standard drink cho nữ và 2 standard drink cho nam giới, có thể sử dụng bia (độ cồn 5%) không quá 2 lon (nam) và không quá 1 lon (nữ) nếu không chống chỉ định.
Một Oz tương đương 29.57 ml
Một Standard drink tương đương 14 gam alcohol
Hình 1. Đơn vị đo lường khi sử dụng rượu bia
Uống rượu bia với lượng vừa phải không có ảnh hưởng nhiều đến việc kiểm soát đường huyết trong thời gian dài ở những người bệnh ĐTĐ. Nguy cơ liên quan đến tiêu thụ rượu bia lâu dài và mức độ cao bao gồm hạ đường huyết (đặc biệt đối với những người sử dụng liệu pháp insulin hoặc dùng thuốc kích thích tiết insulin), tăng cân và tăng đường huyết đối với những người tiêu thụ quá nhiều. Sử dụng rượu bia nhiều có nguy cơ tăng triglycerid máu. Sử dụng rượu bia mức trung bình có thể làm tăng nồng độ HDL cholesterol. Tuy nhiên những lợi ích trên đây không đủ thuyết phục
3. Giấc ngũ
Khuyến cáo. Thời gian ngủ từ 6-9 giờ/ngày trung bình khoảng 7 giờ/mỗi ngày.
Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ cần được tư vấn về giấc ngủ trung bình khoảng 7 giờ/mỗi đêm. Một số nghiên cứu ghi nhận có liên quan giữa thời gian ngủ 6-9 giờ/ mỗi đêm với giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch, chuyển hóa. Thiếu ngủ làm trầm trọng thêm tình trạng kháng insulin, tăng huyết áp, tăng đường huyết và rối loạn lipid máu, tăng các yếu tố viêm cytokine.
4. Khuyến cáo sử dụng thuốc cho bệnh kèm gây tăng đường huyết/tăng cân
Khuyến cáo: Trong qúa trình điều trị vần lưu ý bệnh nhân sử dụng các thuốc cho bệnh kèm có thể gây tăng cân và tăng đường huyết.
4.1. Thuốc gây tăng đường máu
Aminophylline, Amprenavir, Alpha-interferon, Asparaginase, Beta-agonists, Caffeine, Chlorpromazine, Calcitonin, Corticosteroids, Cyclophosphamide
Diltiazem, Diazoxide, Didanosine,Estrogens, Ethacrynic acid, Furosemide, Haloperidol Indinavir, Indomethacin, Isoniazid, Levodopa, Lithium, Morphine, Methyldopa,
Megestrol acetate, Nelfinavir, Nicotine.Oral contraceptives.
Phenothiazines, Phenytoin, Pentamidine, Ritonavir, Saquinavir, Sympathomimetics, Theophylline, Thiazides, Thyroxine, Vacor
4.2. Thuốc làm tăng cân
Chống động kinh:Valproic acid,Carbamazepine
Trầm cảm:Amitriptyline, Imipramine ,Phenelzine,
Huyết áp: Clonidine,Guanabenz, Methyldopa, Prazosin,Terazosin, Propranolol, Nisoldipine,
Chống lo âu: Chlorpromazine,Thiothixene, Haloperidol, Olanzapine, Clozapine, Risperidone Quetiapine,
Corticosteroids
An thần: Lithium
SU hạ đường huyết:Glipizide,Glyburid.
III. LIỆU PHÁP DINH DƯƠNG
1. Khuyến cáo
1. Mục tiêu của liệu pháp dinh dưỡng cho người bệnh đái tháođường
1.1. Nhằm thúc đẩy và hỗ trợ các mô hình ăn uống lành mạnh, nhấn mạnh đến thực phẩm giàu chất dinh dưỡng có số lượng phù hợp, để cải thiện sức khoẻ chung nhằm 3 mục đích (1) Đạt được và duy trì trọng lượng cơ thể, (2)Duy trì các mục tiêu đường huyết, huyết áp và lipid máu, (3) Trì hoãn hoặc ngăn ngừa các biến chứng của bệnh ĐTĐ.
1.2. Để đáp ứng các nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh cần dựa trên các sở thích cá nhân, văn hoá, kiến thức về sức khoẻ, tiếp cận các thực phẩm lành mạnh, thay đổi về hành vi, vượt những rào cản để đáp ứng được mục tiêu này.
1.3. Để duy trì sự hài lòng về ăn uống bằng cách cung cấp thông tin không đề cập đến việc lựa chọn thực phẩm.
1.4. Cung cấp cho người bệnh ĐTĐ các công cụ thực tế, cụ thể để phát triển các mô hình ăn uống lành mạnh hơn là tập trung vào các chất dinh dưỡng lượng lớn (macronutrient), chất dinh dưỡng vi lượng (micronutrion) hoặc chỉ đơn thuần thực phẩm.
Đối với người bệnh đái tháo đường, phần khó nhất trong kế hoạch điều trị là xác định thức ăn và thực hiện kế hoạch ăn uống. Không có mô hình ăn uống phù hợp với tất cả các người bệnh ĐTĐ. Liệu pháp dinh dưỡng có vai trò thiết yếu trong quản lý bệnh, mỗi người bệnh ĐTĐ phải tham gia tích cực để lập kế hoạch về giáo dục, tự quản lý và điều trị với nhân viên chăm sóc sức khoẻ của mình, hợp tác vạch kế hoạch ăn uống, cá thể hóa cho phù hợp, tốt nhất là được chuyên gia dinh dưỡng có kiến thức và kinh nghiệm tư vấn. Liệu pháp dinh dưỡng có thể làm giảm nồng độ HbA1C từ 1-1,9 % đối với người bệnh ĐTĐ týp 1 và 0,3-2% đối với người bệnh ĐTĐ týp 2.
Bệnh nhân cũng cần được thông tin một số các mô hình ăn uống lành mạnh có chứa thực phẩm có hàm lượng dinh dưỡng cao và ít tập trung vào từng chất dinh dưỡng cụ thể.
Chế độ ăn Địa Trung Hải (mediterranean) bao gồm một lượng lớn các loại trái cây, rau quả, dầu ô liu, đậu và các loại hạt ngũ cốc như lúa mì và gạo, một lượng vừa phải của cá, sữa và rượu và hạn chế thịt đỏ và gia cầm. Chế độ ăn này có thể cải thiện đường huyết và lipid máu
Cách tiếp cận chế độ ăn để ngừng tăng huyết áp (DASH=Dietary Approaches to Stop Hypertension) là một kế hoạch ăn uống lành mạnh mới có khả năng giảm huyết áp và cholesterol. Chế độ DASH được xây dựng dựa trên nguyên lý về ăn uống lành mạnh, nhiều trái cây và rau xanh, kết hợp với sản phẩm sữa ít béo, thịt nạc, thịt gia cầm, cá, một số loại đậu và ngũ cốc. Chế độ ăn theo DASH có lượng chất béo bão hòa và cholesterol thấp, lượng protein ở mức trung bình và rất giàu vitamin, chất khoáng và chất xơ. Chế độ ăn này bên cạnh tác dụng giảm huyết áp, nó còn giúp duy trì cân nặng, giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch và ung thư.
Giờ giấc ăn nên đúng giờ nhất là khi bệnh nhân sử dụng liệu pháp insulin tăng cường.
Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 nên tập trung các chất dinh dưỡng nhất là lượng CHO vào bữa ăn chính có chích insulin tác dụng nhanh
Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nên chia 5, 6 bữa ăn (3 bữa chính + 2 hoặc 3 bữa phụ) phù hợp với loại thuốc hạ đường huyết đang sử dụng.
2. Kiểm soát cân nặng
Kiểm soát cân nặng rất quan trọng đối với những người bệnh ĐTĐ có thừa cân-béo phì. Các chương trình can thiệp lối sống cần được tăng cường và thường xuyên theo dõi để đạt được sự giảm đáng kể về trọng lượng và cải thiện các chỉ số lâm sàng. Có nhiều chứng cứ đã khẳng định giảm cân liên tục có thể làm trì hoãn tiến triển từ tiền ĐTĐ sang ĐTĐ týp 2 và có lợi trong quản lý bệnh ĐTĐ týp 2.
Khuyến cáo: Mỗi cá nhân tự kiểm soát tình trạng thừa cân béo phì dựa vào
(1) Trọng lượng lý tưởng = Chiều cao (cm)-100 x [Chiều cao (cm)-150]/N
N=4 (nam) và N=2 (nữ)
(2) Chỉ số khối cơ thể BMI < 23
(3) Vòng bụng < 90 cm (nam) và < 80 cm (nữ)
Thiết lập năng lượng tùy theo cá nhân
Để tăng trọng: 35 – 40 kcalo/kg (cho người gầy).
Để duy trì thể trọng: 30 kcalo/kg.
Để giảm trọng: 20 – 25 kcalo/kg (cho người béo).
Trong đó thành phần năng lượng bao gồm
44 – 46% từ carbohydrate (CHO) ít nhất 130 gam/ngày
20 – 35% từ chất béo (lipid) và
15 – 20% từ chất đạm (1-1,5 g protein /kg thể trọng/ ngày)
Tính toán năng lượng:
1 gam CHO cho 4 kcal
1 gam protid cho 4 kcalo
1 gam lipid cho 9 kcalo
Ngoài ra cần chú ý đến các chất xơ, yếu tố vi lượng và sinh tố.
Giảm cân có thể đạt được qua các chương trình thay đổi lối sống bao gồm giảm năng lượng 500-750 kcal/ngày hoặc cung cấp 1.200-1.500 kcal/ngày đối với phụ nữ và 1.500-1.800 kcal/ngày đối với nam giới được điều chỉnh theo trọng lượng cơ thể.
Ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 béo phì, duy trì giảm trên 5% trọng lượng cơ thể so với ban đầu đã được chứng minh cải thiện kiểm soát đường huyết (giảm HbA1c từ 0,3-2%), lipid máu, huyết áp và giảm nhu cầu sử dụng thuốc hạ đường máu. Trong một số trờng hợp cần thiết nên duy trì tối ưu giảm trọng lượng trên 7%.
Thiết lập chế dộ ăn thường được sử dụng trong việc kiểm soát lối sống tích cực nhằm giảm cân có thể khác nhau trong các loại thức ăn. Hạn chế thức ăn chứa nhiều chất béo so với chứa nhiều chất đường. Khuyến khích sử dụng rau quả, trái cây, sửa ít chất béo, thịt nạc,các loại hạt nhằm muc đích giảm năng lượng tiêu thụ.
3. Nhu cầu chất đường (Carbohydrate)
Khuyến cáo: Nhu cầu chất đường 44-46% tổng năng lượng/ngày
Tối thiểu 130 gam CHO/ngày
Bệnh nhân ĐTĐ nên tránh sử dụng các thực phẩm có chỉ số đường huyết (GI) cao làm tăng glucose máu nhanh. Sử dụng các thực phẩm có GI thấp giúp cải thiện HbA1c. Vì vậy bệnh nhân ĐTĐ cần được hướng dẫn về các chỉ số đường huyết của các thực phẩm sử dụng hàng ngày (bảng 1) để có thể sử dụng có hiệu quả khi chọn lựa và chuyển đổi thức ăn phù hợp với thuốc hạ đường huyết đang sử dụng.
Bảng 1. Chỉ số đường huyết (GI) của một số thực phẩm thường ngày
GI cao: ≥ 70, GI trung bình: 56 – 69 và GI thấp: ≤ 55.
| Nhóm thực phẩm | Tên thực phẩm | GI | Nhóm thực phẩm | Tên thực phẩm | GI |
|---|---|---|---|---|---|
| Bánh mỳ | Bánh mỳ trắng | 100 | Trái cây | Dưa hấu | 72 |
| Bánh mỳ | 99 | Cam | 66 | ||
| Lương thực | Bột dong | 95 | Nước cam vắt | 71 | |
| Gạo trắng | 83 | Chuối | 53 | ||
| Gạo giã dối | 72 | Xoài | 55 | ||
| Cháo | 78 | Nho | 43 | ||
| Khoai tây luộc | 78 | Mận | 24 | ||
| Khoai tây mỏng chiên | 77 | Sữa | Sữa chua trái cây | 41 | |
| Khoai tây nghiền | 87 | Sữa đậu nành | 34 | ||
| Khoai lang luộc | 54 | Sữa gầy | 32 | ||
| Khoai lang nướng | 135 | Sữa chua | 52 | ||
| Khoai sọ | 58 | Kem | 52 | ||
| Sắn | 50 | Đường | Fructose | 20 | |
| Củ từ | 51 | lactose | 57 | ||
| Đậu hạt | Lạc | 19 | Saccarose | 83 | |
| Đậu tương | 18 | Mật ong | 126 | ||
| Hạt đậu | 49 | Glucose | 138 |
Bệnh nhân ĐTĐ cũng cần biết lượng hóa số gam CHO chứa trong các thức ăn. (Hình 1) để tính toán năng lượng liên quan CHO cho từng bữa ăn nhất là phù hợp với các thuốc sử dụng kiểm soát đường máu sau ăn như insulin nhanh..
Hình 2. Minh họa ước lượng số gam CHO qua các biểu tượng
của bàn tay
Đối với mỗi người bệnh, kế hoạch ăn uống hoặc tiêu thụ CHO là khác nhau, cần tư vấn thường xuyên để giúp họ hiểu được mối quan hệ phức tạp giữa lượng CHO và nhu cầu insulin. BN ĐTĐ type 1 hoặc type 2 khi sử dụng insulin tăng cường vào các bữa ăn cần được hướng dẫn cụ thể về nhu cầu insulin phù hợp với lượng CHO tương ứng cho từng bữa ăn, thông qua phương pháp tính toán lượng đường tiêu thụ (Carbohydrate counting) và yếu tố nhạy insulin (insulin sensibility factor), nhằm hỗ trợ cho bệnh nhân tự điều chỉnh liều insulin có hiệu quả cho từng bữa ăn, để cải thiện kiểm soát tốt đường huyết. Tuy nhiên có sự khác biệt giữa insulin analogue và insulin người trong đánh giá các chỉ số hiệu chỉnh và tỷ số CHO/insulin dùng trong các bữa ăn.
Cách tính toán số đơn vị insulin cho bữa ăn qua tỷ CHO/insulin
CHO/insulin =10-15 gam CHO/1 UI Insulin
Tính toán mỗi đơn vị insulin có khả năng làm giảm nồng độ glucose máu thông qua chỉ số ISF (insulin sensibility factor) dựa vào quy luật Rules như sau
Rules/tổng liều insulin trong ngày
Rules =1500 (insulin người) hoặc 1800(insulin analoge)
Lưu ý khi bệnh nhân sử dụng nhiều chất đạm và chất béo trong bữa ăn nhiều hơn bình thường cần phải làm điều chỉnh lại liều insulin trong bữa ăn để bù việc nồng độ đường huyết tăng chậm sau bữa ăn.
4. Nhu cầu chất đạm (Protid)
Khuyến cáo. Nhu cầu chất đạm 1-1,5 g protein /kg thể trọng/ ngày hoặc 15-20% tổng số năng lượng hàng ngày.
Không có bằng chứng nào để điều chỉnh mức tiêu thụ lượng protein hàng ngày (thông thường 1-1,5 g/kg thể trọng/ ngày hoặc 15-20% tổng số calo) sẽ cải thiện sức khoẻ những người không bị bệnh thận ĐTĐ và nghiên cứu không thuyết phục về số lượng protein lý tưởng trong chế độ ăn uống để tối ưu hóa kiểm soát đường huyết hoặc nguy cơ tim mạch. Do đó, các mục tiêu tiêu thụ protein cần được cá nhân hoá dựa trên các mô hình ăn uống hiện tại. Một số nghiên cứu đã tìm ra cách quản lý thành công bệnh ĐTĐ týp 2 với kế hoạch ăn uống, bao gồm lượng protein cao hơn (20-30%), có thể góp phần làm tăng cảm giác no bụng.
BN bị bệnh thận ĐTĐ (có albumin niệu và/hoặc giảm tỷ lệ lọc cầu thận ước tính), nên duy trì chế độ ăn kiêng theo chế độ ăn hàng ngày, được đề nghị là 0,8g protid / kg thể trọng / ngày.
Ở những người bệnh ĐTĐ týp 2, sử dụng protein có thể làm tăng đáp ứng insulin đối với CHO trong khẩu phần ăn. Do đó, các nguồn carbohydrate cao trong protein không dùng để điều trị chứng hạ đường huyết.
Bảng 2. Thành phần dinh dưỡng trong 100 g của một số thực phẩm
| Tên | Năng lượng (Kcalo) | Nước (gam) | Đạm (gam) | Béo (gam) | Bột (gam) |
| Thịt bò | 118.0 | 74.4 | 21.0 | 3.8 | 0.0 |
| Thịt bò khô | 239.0 | 41.7 | 51.0 | 1.6 | 5.2 |
| Thịt dê nạc | 122.0 | 74.9 | 20.7 | 4.3 | 0.0 |
| Thịt gà ta | 199.0 | 65.4 | 20.3 | 13.1 | 0.0 |
| Thịt gà tây | 218.0 | 63.2 | 20.1 | 15.3 | 0.0 |
| Thịt heo ba chỉ | 260.0 | 60.7 | 16.5 | 21.5 | 0.0 |
| Thịt heo mỡ | 394.0 | 48.0 | 14.5 | 37.3 | 0.0 |
| Thịt heo nạc | 139.0 | 73.8 | 19.0 | 7.0 | 0.0 |
5. Nhu cầu chất béo (Lipid)
Khuyến cáo: Sử dụng lipid chiếm 20-35% tổng số năng lượng/ngày
Trong đó chú ý thành phần và số lượng trong thức ăn hàng ngày
- Lượng cholesterol dưới 200 mg
- Lượng chất béo bão hòa < 7 % calo thu nhập
- Lượng chất béo không bảo hòa đa 10% calo thu nhập
- Lượng chất béo không bảo hòa đơn 20% calo thu nhập
Số lượng chất béo cần thiết trong chế độ ăn kiêng cho những người bệnh ĐTĐ còn tranh cãi. Các Viện Y học đã xác định phân bố chất dinh dưỡng lượng lớn với tổng chất béo dành cho người lớn là 20-35% trong tổng năng lượng.
Thành phần chất béo được tiêu thụ quan trọng hơn số lượng chất béo khi nhắm vào mục đích can thiệp rối loạn chuyển hóa và nguy cơ tim mạch. Nhiều thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đã cho thấy, mô hình ăn uống kiểu Địa Trung Hải có thể cải thiện đường huyết và lipid máu.
Thống kê ghi nhận việc bổ sung chế độ ăn uống với axit béo-omega 3 không cải thiện kiểm soát đường huyết ở những người bệnh ĐTĐ týp 2. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cũng không hỗ trợ khuyến cáo bổ sung omega 3 trong dự phòng tiên hoặc thứ phát bệnh tim mạch. Khuyến cáo về lượng chất béo tiêu thụ ở bệnh nhân ĐTĐ tương tự như khuyến cáo dành cho bệnh nhân có bệnh mạch vành không mắc ĐTĐ..
Do chất béo bão hòa là yếu tố chính quyết định nồng độ LDL-cholesterol, bệnh nhân ĐTĐ không nên ăn chất béo bão hòa quá 7% tổng năng lượng hàng ngày, nên hạn chế tối đa các acid béo chuyển dạng (trans-fatty acid). Lượng cholesterol không nên quá 200 mg/ngày. Các sterol thực vật là các ester thực vật làm ruột giảm hấp thu cholesterol từ thức ăn và từ chu trình gan-mật, qua đó làm giảm LDL-cholesterol. Để tránh tăng cân, nên dùng các sterol thực vật thay cho cholesterol thay vì thêm sterol vào khẩu phần ăn hàng ngày.
6. Liệu pháp dinh dưỡng cho đối tượng tăng cholesterol
6.1. Thực phẩm cần hạn chế
Thức ăn chứa Cholesterol.
Cholesterol từ thực phẩm chủ yếu từ nguồn thịt động vật và có thể làm tăng cholesterol máu, do vậy lý tưởng nhất là ăn dưới 200mg cholesterol/ngày. Nguồn gốc cholesterol từ: Lòng đỏ trứng, Gan và các phủ tạng khác, Thịt nhiều mỡ và da của gia cầm, Sản phẩm giàu chất béo từ sữa (sữa toàn phần, cream, pho-mat).
Thức ăn chứa Acid béo bão hòa (saturated fatty acids)
Acid béo bão hòa chứa trong các sản phẩm có nguồn gốc động vật (sữa, phô mai, thịt mỡ bò, heo)… Da của các loại gia cầm (gà, vịt, ngan..) hoặc nguồn thực vật (dầu dừa, dầu cọ cũng có lượng bão hòa cao). Các chất béo bão hòa để sản xuất ra cholesterol tại gan. Ăn thừa chất béo bão hòa sẽ làm tăng cholesterol máu, đặc biệt là LDL.C. Các khuyến cáo mức tiêu thụ acid béo bão hòa ≤ 7% của tổng năng lượng (người 50kg, có nhu cầu năng lượng 1500 kcal/ngày, tổng số lượng calo từ nguồn chất béo bão hoà 7% là 105kcal tương đương với 12 gram mỡ). [52]
Thức ăn chứa Trans-Fats (Chất béo chuyển dạng trans)
Chất béo dạng trans được tạo ra khi dầu dạng lỏng được cho vào chất béo dạng rắn. Quá trình này được gọi là hydro hoá (hydrogenation). Chất béo dạng trans hoạt động như chất béo bão hoà và có thể làm tăng lượng LDL.C và giảm HDL.C. Chất béo dạng trans được ghi trên nhãn thành phần và có thể nhận biết chúng một cách dễ dàng. Những thực phẩm chứa < 0,5 gram trans fat có thể coi là không có chất béo dạng này..Nguồn của trans fat thường thấy trong thực phẩm chế biến như bánh snack (bánh quy giòn, khoai tây chiên) bánh nướng (bánh xốp nướng, bánh quy dẹt nhỏ) với hydrogenated oil. Margarin, Mỡ pha vào bánh cho xốp giòn
Bảng 3.Thành phần các chất béo (gam) trong 100 gam Thực phẩm
| Loại thực phẩm | Bảo hòa | không bảo hòa đơn | Không bảo hòa đa | Oméga 3 | Oméga 6 |
|---|---|---|---|---|---|
| Mỡ động vật | * | * | * | * | * |
| Mỡ heo | 40,8 | 43,6 | 9,6 | * | * |
| Bơ (beurre) | 54 | 19,8 | 2,6 | * | * |
| Dầu thực vật | * | * | * | * | * |
| Dầu dừa | 85,2 | 6,6 | 1,7 | * | * |
| Dầu cọ (palme) | 45,3 | 41,6 | 8,3 | * | * |
| Dầu mầm lúa mì | 18,8 | 15,9 | 60,7 | 8 | 53 |
| Dầu đậu nành | 14,5 | 23,2 | 56,5 | 5 | 50 |
| Dầu olive | 14 | 69,7 | 11,2 | 0 | 7,5 |
| Dầu bắp | 12,7 | 24,7 | 57,8 | 0 | 0 |
| Dầu hướng dương | 11,9 | 20,2 | 63 | 0 | 62 |
| Dầu carthame | 10,2 | 12,6 | 72,1 | 0,1- 6 | 63-72 |
| Dầu cây cải | 5,3 | 64,3 | 21-28 | 6-10 | 21-23 |
| Dầu mè | 16 | 42 | 46 | * | * |
| Dầu hạt nho | 9,6 | 16,1 | 69 | * | * |
6.2. Thực phẩm khuyến khích sử dụng
Acid béo không bão hòa đơn (monounsaturated fatty acids).
Nguồn chất béo đơn bão hoà từ: Quả lê, Quả hạnh, đào lộn hột, hồ đào, lạc, Dầu ô-liu, Dầu lạc,Vừng. Các chất béo này có chức năng làm giảm LDL nhưng không ảnh hưởng tới các HDL.C Acid béo không bão hòa đơn được khuyến cáo 10%-15% tổng năng lượng. Acid béo không bão hòa đa (polyunsaturated fatty acids). Nguồn gốc các chất béo này từ Dầu ngô, Dầu hạt bông, Dầu cây rum, Dầu đậu nành, Dầu hạt hướng dương, Quả óc chó, Quả bí ngô, Mayonaise, Dầu trộn salad. Tác dụng có thể hạ mức cholesterol trong máu.
Tuy nhiên tiêu thụ nhiều chất béo không bão hòa đa thì sẽ HDL.C cũng giảm theo. Chất béo không bão hòa đa chứa nhiều năng lượng, cho nên được khuyến cáo 7-10% tổng năng lượng. Acid béo Omega-3.Nguồn gốc động vật bao gồm Cá ngừ, Cá trích, Cá thu, Cá hồi, Cá sardine…..Một số nguồn thực vật như Sản phẩm từ đậu nành, Hạt dẻ cười, Hạt hạnh nhân
Sterol và stanols thực vật
Sterol và stanols thực vật tự nhiên được tìm thấy trong màng tế bào thực vật và thực vật các phiên bản của cholesterol. giúp hạn chế hấp thu cholesterol vào cơ thể. Đây là những đặc điểm làm cho chúng hữu ích trong việc giảm cholesterol Nghiên cứu cho thấy một liều hàng ngày của thực vật sterol và stanols làm giảm LDL.C mà không cần các tác động trên HDL.C.
Sterol và stanols thực vật được khuyến cáo bởi NCEP-ATP III trong đánh giá và điều trị của tăng Cholesterol máu.Sterol thực vật 2 gram /ngày được khuyến khích để sử dụng như một thành phần của một chế độ ăn uống chất béo thấp để làm giảm LDL.C.Theo ADA thực vật sterol cho giảm LDL.C 10-15% và cholesterol toàn phần. FDA đã phê duyệt sterol thực vật
7. Chất xơ
Mục tiêu. Nhu cầu khuyến nghị chất xơ cho người thừa cân béo phì là bằng nhu cầu của người bình thường (18 -20 gam chất xơ /ngày) cộng thêm 14 gam /ngày.
Chất xơ là một thành phần của thực phẩm có nguồn gốc thực vật không tiêu hoá được và thường làm tăng lượng chất thải (chất bã) trong quá trình tiêu hoá. Chất xơ phần lớn không có năng lượng nên không có giá trị dinh dưỡng nhưng được xem là thực phẩm chức năng. các món ăn giàu chất xơ còn chứa nhiều loại chống oxy hoá và sinh tố C. Khi ăn chất xơ cần được nhai kỹ nên nước bọt tiết ra nhiều; tới dạ dày và ruột làm trì hoãn sự tiêu hoá thực phẩm và sự hấp thụ chất bổ dưỡng nên tạo cảm giác no; ở ruột già chất xơ tạo nên một môi trường giúp các vi sinh vật dễ lên men, hút nhiều nước khiến phân mềm, to và được thải ra ngoài nhanh hơn.Chất xơ có vai trò trong phòng ngừa những chứng bệnh mạn tính như: bệnh tim mạch, thừa cân béo phì, bệnh ĐTĐ, hạn chế táo bón và bệnh ung thư đường tiêu hóa,…
Thực phẩm chứa nhiều chất xơ thì có ít chất béo gây độc hại. Chất xơ trong thực phẩm xúc tiến quá trình tiêu hoá, giúp tống chất phế thải kể cả chất có hại ở đường tiêu hóa ra khỏi cơ thể mau chóng hơn. Có 2 loại chất xơ là loại hoà tan trong nước và loại không tan trong nước.
(1) Chất xơ tan trong nước có nhiều trong các loại hạt đậu như: đậu nành, đậu ngự, đậu tây, rau, trái cây,…chất xơ này có thể làm giảm cholesterol hấp thu và giúp cơ thể điều hoà đường trong máu
(2) Chất xơ không hoà tan trong nước như: cám lúa mì, hạt ngũ cốc chưa xay, rau. Chất xơ này hút nước, tăng khối lượng chất bã khiến quá trình thải cặn bã nhanh hơn. Vì vậy nên ăn nhiều loại thực phẩm có đủ hai loại chất xơ.
Người thừa cân béo phì thường hay ăn nhiều, nhất là chất mỡ, vì vậy năng lượng dư thừa tích tụ trong cơ thể tạo nên thừa cân béo phì. Thực phẩm giàu chất xơ thì ít chất béo, rất lý tưởng cho những người muốn giảm cân. Thực phẩm giàu chất xơ thời gian nhai lâu hơn, không tiêu hoá và hấp thụ ở dạ dày, thường làm cho người ta chóng no và no lâu, do đó giảm thèm ăn, phòng tránh được thừa cân béo phì.
Người bệnh ĐTĐ týp 2, thực phẩm có chất xơ giúp ổn định đường máu, tăng hiệu quả của Insulin, đặc biệt là chất xơ tan trong nước rất tốt vì nó ngăn cản không cho đường hấp thụ vào ruột và làm giảm đường trong máu tới 30%.
Ngoài ra người bệnh ĐTĐ cũng thường có biến chứng vữa xơ động mạch vì Cholesterol và Triglyceride lên cao. Chất xơ có thể làm giảm Triglyceride và LDL và làm tăng HDL. Lưu ý khi ăn các món có nhiều chất xơ cần uống nhiều nước hay thức ăn lỏng để giúp đẩy chất xơ qua ruột dễ dàng.
8. Tiêu thụ Muối
Mục tiêu: Lượng muối tiêu thụ dưới 2.300 mg/ngày.
Nội mạc mạch máu của bệnh nhân ĐTĐ rất nhạy cảm vói muối so với người bình thường vì thế nguy cơ tăng huyết áp khi sử dụng nhiều chất muối ngay cả giai đoạn tiền ĐTĐ. Vì thế người bệnh ĐTĐ nên hạn chế muối, tiêu thụ dưới 2.300 mg/ngày. Giảm hơn nữa lượng muối ăn vào khoảng 1.500 mg/ngày có thể có lợi cho hạ huyết áp trong một số trường hợp.
Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác đã khuyến cáo nên thận trọng khi hạn chế muối đến 1.500 mg/ngày ở những người bệnh ĐTĐ. Khuyến cáo lượng muối ăn vào nên tính đến sự chấp nhận, ngon miệng, tính khả dụng, khả năng và sự khó khăn của bệnh nhân để đạt được lượng natri thấp theo khuyến cáo trong một chế độ ăn uống đầy đủ dinh dưỡng.
9. Nhu cầu các chất vi lượng
Hiện vẫn chưa có bằng chứng rõ ràng về lợi ích từ thảo dược hoặc không thảo dược nonherbal (tức là vitamin hoặc khoáng chất) bổ sung cho người bệnh ĐTĐ mà không có thiếu sót cơ bản
Metformin có liên quan đến sự thiếu hụt vitamin B12, Nghiên cứu kết quả của Chương trình Phòng chống Tiểu đường (DPPOS) cho thấy nên kiểm tra định kỳ các mức độ vitamin B12 ở những bệnh nhân được điều trị bằng metformin, đặc biệt ở những bệnh nhân có thiếu máu hoặc bệnh lý thần kinh ngoại biên
Việc bổ sung chất chống oxy hoá, như vitamin E và C và caroten, không được khuyến cáo vì thiếu bằng chứng về hiệu quả và mối liên quan đến sự an toàn lâu dài.
Ngoài ra, không có đủ bằng chứng ủng hộ sử dụng các loại thảo mộc và vi chất dinh dưỡng như là quế (cinnamon) và vitamin D, để cải thiện kiểm soát đường huyết ở những người mắc bệnh ĐTĐ.
10. Chất tạo ngọt
Không khuyến khích sử dụng, tuy nhiên đối với những người bệnh ĐTĐ đã quen với các sản phẩm chứa chất tạo ngọt không chứa chất dinh dưỡng, giảm tổng lượng calorie, CHO có thể sử dụng với lượng vừa phải, có thể an toàn cho sức khỏe con người. Bệnh nhân không mang thai có thể sử dụng chất tạo ngọt như aspartame, sucralose, saccharin, neotame và acesulfame kali.
IV. HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC
1. Khuyến cáo
Bệnh nhân tiền ĐTĐ, ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2 trẻ phải tham gia thể dục nhịp điệu cường độ trung bình hoặc cao ít nhất 60 phút/ngày cùng với các hoạt động kháng lực cơ mạnh ít nhất 3 ngày/tuần
Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và týp 2 người lớn nên tham gia hoạt động thể lực cường độ vừa phải đến cao ít nhất 150 phút/ tuần trải dài ít nhất 3 ngày/tuần, không nên quá 2 ngày liên tiếp mà không hoạt động. Thời lượng ngắn hơn (tối thiểu 75 phút/tuần) với cường độ mạnh hoặc khoảng thời gian huấn luyện có thể đủ cho những người trẻ hơn và phù hợp thể lực hơn đối với từng cá nhân.
Người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ type 1 và type 2 nên tham gia vào các buổi tập thể dục kháng lực mạnh 2-3 lần/tuần vào những ngày không liên tiếp.
Tất cả người lớn, đặc biệt là những người bị ĐTĐ týp 2, hàng ngày nên giảm thời gian tĩnh tại. Không nên ngồi lâu trên 30 phút do những lợi ích về lượng đường trong máu, đặc biệt ở người bệnh ĐTĐ týp 2.
Người bệnh ĐTĐ cao tuổi nên tập huấn về sự linh hoạt và cân bằng 2-3 lần / tuần đối với Yoga và Khí công có thể áp dụng dựa trên sở thích cá nhân nhằm tăng tính linh hoạt, sức mạnh cơ bắp và thăng bằng.
Hoạt động thể lực là một thuật ngữ chung bao gồm tất cả các hoạt động gia tăng sử dụng năng lượng và là một phần quan trọng trong kế hoạch quản lý bệnh ĐTĐ. Tập thể dục là một hình thức cụ thể hơn của hoạt động thể lực được cấu trúc và thiết kế để cải thiện thể lực. Mặc dù tiết thực có vai trò quan trọng hơn vận động trong việc làm giảm cân ở giai đoạn đầu, việc phối hợp tiết thực và vận động giúp duy trì cân nặng đã đạt được và ngăn ngừa tăng cân trở lại. Hoạt động không những làm hạ đường huyết còn làm giảm huyết áp, cải thiện nồng độ LDL.C, HDL.C và Triglyceride máu.
2. Tần suất và thể loại hoạt động thể lực
Bệnh nhân tiền ĐTĐ, ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2 trẻ phải tham gia thể dục nhịp điệu cường độ trung bình hoặc cao ít nhất 60 phút/ngày cùng với các hoạt động kháng lực cơ mạnh ít nhất 3 ngày/tuần
Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và týp 2 người lớn nên tham gia hoạt động thể lực cường độ vừa phải đến cao ít nhất 150 phút/ tuần trải dài ít nhất 3 ngày/tuần, không nên nghỉ không hoạt động quá 2 ngày liên tiếp. Thời lượng ngắn hơn (tối thiểu 75 phút/tuần) với cường độ mạnh hoặc khoảng thời gian huấn luyện có thể đủ cho những người trẻ hơn và phù hợp thể lực hơn đối với từng cá nhân.
Người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ type 1 và type 2 nên tham gia vào các buổi tập thể dục kháng lực mạnh 2-3 lần/tuần vào những ngày không liên tiếp.
Tất cả người lớn, đặc biệt là những người bị ĐTĐ týp 2, hàng ngày nên giảm thời gian tĩnh tại. Không nên ngồi lâu trên 30 phút do những lợi ích về lượng đường trong máu, đặc biệt ở người bệnh ĐTĐ týp 2.
Người bệnh ĐTĐ cao tuổi nên tập huấn về sự linh hoạt và cân bằng 2-3 lần / tuần đối với Yoga và Khí công có thể áp dụng dựa trên sở thích cá nhân nhằm tăng tính linh hoạt, sức mạnh cơ bắp và thăng bằng.
Gần đây hoạt động thể lực cường độ vừa phải 15 phút/lần ngày 3 lần cũng có hiệu quả trên rối loạn chuyển hóa CHO không kém so với hoạt động thể lực 45 phút/ngày ở tiền ĐTĐ người cao tuổi.
3. Thời điểm hoạt động thể lực trong ngày
Bệnh nhân ĐTĐ có thể hoạt động thể lực bất kỳ thời điểm nào trong ngày nếu xác định thuận lợi. Tuy nhiên trước và trong quá trình hoạt động thể lực bệnh nhân ĐTĐ nhất là người cao tuổi cần lưu ý một số tình huống và thời điểm sau đây.
Người cao tuổi hoặc người có bệnh lý tim mạch thận trọng hoạt động thể lực vào buổi sáng sớm (biểu đồ 2)
Người cao tuổi hoặc người có nguy cơ tim mạch ngưng hoạt động thể lực khi tần số tim vượt quá tần số tim thích nghi
Tránh hoạt động thể lực khi thời tiết thay đổi đột ngột (lạnh hoặc nóng quá)
Ngưng hoạt động thể lực khi huyết áp ≥180/100mmHg.
Hình 3. Thời điểm trong ngày xẩy các biến cố tim mạch
(Thiếu máu cơ tim)
4. Hoạt động thể lực và kiểm soát đường huyết
Bảng 4. Đánh giá năng lượng tiêu hao liên quan loại hình
và thời gian hoạt động thể lực
| Hoạt động (30 phút) |
70 kg | 80 kg | 90 kg | 110 kg | 130 kg | 135 kg |
| Chạy xe đạp (16 km/h) |
188 | 225 | 250 | 300 | 350 | 375 |
| Chơi golf
(không xe vận chuyển) |
150 | 180 | 200 | 240 | 280 | 300 |
| Làm việc nhà | 135 | 162 | 180 | 216 | 252 | 270 |
| Chạy bộ (5 dặm/giờ) |
278 | 333 | 370 | 444 | 518 | 555 |
| Đi thang bộ | 210 | 252 | 280 | 336 | 392 | 420 |
| Bơi lội (2.3 mét/phút) |
180 | 216 | 240 | 288 | 336 | 360 |
| Chơi tennis | 165 | 198 | 220 | 264 | 308 | 330 |
| Đi bộ (3 km/h) | 90 | 108 | 120 | 144 | 168 | 180 |
Các thử nghiệm lâm sàng đã cung cấp bằng chứng về giảm nồng độ HbA1C của việc tập luyện người bệnh đái tháo đường týp 2 lớn tuổi và bổ sung lợi ích của các bài tập nhịp điệu aerobic và tập kháng lực cơ ở người bệnh ĐTĐ týp 2.
Nếu không chống chỉ định, nên khuyến khích các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trong ít nhất hai đợt tập thể dục hàng tuần nên có bài tập kháng lực cơ.
Đối với người bệnh đái tháo đường týp 1, mặc dù tập thể dục nói chung có liên quan đến việc cải thiện.
Theo VADE
