Khuyến cáo: Đái tháo đường týp 1

PGS.TS Nguyễn Thị Hoàn

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Đái tháo đường typ 1 (ĐTĐT1) là rối loạn chuyển hóa phức tạp bởi tăng glucose máu mạn tính do thiếu hụt bài tiết Insulin hoặc giảm tác động của Insulin hoặc cả hai.

2.2. Kết quả

Bài tiết Insulin không đầy đủ và/ hoặc đáp ứng của các mô với Insulin thiếu trong con đường chuyển hóa đến đích dẫn tới chuyển hóa bất thường của cacbonhydrat, mỡ và protein.

1.3. Dịch tễ học

ĐTĐT1 là bệnh nội tiết không phổ biến như người lớn, tỷ lệ mắc chiếm vào khoảng 5 – 10% tổng số những người bị ĐTĐ. Trong đái tháo đường trẻ em gặp chủ yếu là ĐTĐT1, số còn lại là ĐTĐ typ 2 gặp ở những quần thể nhất định có nguy cơ cao như béo phì và thừa cân hoặc trong 1 số hội chứng khác như Prader-Willi, Laurence –Moonbiedl…

1.4. Nguyên nhân ĐTĐT1 thường do yếu tố di truyền và quá trình viêm tự miễn phá huỷ cấu trúc tế bào b tuỵ làm giảm sản xuất insulin, gây tăng glucose máu mãn tính. Vì vậy khác với ĐTĐ người lớn, ĐTĐ typ1 ở trẻ em không được uống các thuốc làm hạ glucose máu và thuốc đông y mà phải điều trị tiêm Insulin thay thế suốt đời ngay sau khi được chẩn đoán ĐTĐ. Tuy nhiên còn thể ĐTĐ hiếm gặp ở trẻ nhũ nhi < 1 tuổi, nhóm ĐTĐ này cần phải phân tích gen bệnh sớm vì trong điều trị hầu hết nhóm trẻ này thay vì phải tiêm Insulin sẽ uống thuốc Sulfonylurea.

2. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG ĐTĐ typ 1: Có 6 giai đoạn (Phase)

2.1. Giai đoạn 1

Tự miễn dịch, chưa có rối loạn glucose huyết và chưa có triệu chứng lâm sàng, nhưng có sự thay đổi về miễn dịch vì tìm thấy kháng thể kháng tế bào tiểu đảo tuỵ như ICA. Nguy cơ vào khoảng 40-60% ĐTĐ sẽ xảy ra vào 5-7 năm tới. Hầu hết bệnh nhân không được phát hiện ở giai đoạn này

2.2. Giai đoạn 2

Tự miễn và rối loạn glucose huyết (tăng glucose huyết (OGTT) hoặc rối loạn glucose huyết khi đói (IFG), giai đoạn này không có triệu chứng lâm sàng.

2.3. Giai đoạn 3

Tự miễn , nghiệm pháp tăng glucose huyết và xét nghiệm glucose huyết khi đói ở giai đoạn tiền đái tháo đường nhưng chưa có triệu chứng lâm sàng.

Tiền ĐTĐ lâm sàng: Giai đoạn 1-3 kéo dài trong 1 vài tháng đến vài năm trước khi có biểu hiện lâm sàng ĐTĐ trong khi các kháng thể tiểu đảo đã xuất hiện và có thể phát hiện bởi các markers tự miễn của tế bào β như: Glutamic acid decarboxylase 65 autoantibodies (GAD); Tyrosine phosphatase-like insulinoma antigen 2 (IA2) và kháng thể tế bào tiểu đảo 512 (ICA512); kháng thể kháng Insulin (IAA) và các kháng thể vận chuyển kẽm đặc hiệu (ZnT8) của tế bào β.

2.4. Giai đoạn 4

Bắt đầu có triệu chứng của ĐTĐ và sau đó thuyên giảm một phần “tuần trăng mật- honeymoon “

Triệu chứng lâm sàng kinh điển là đái nhiều, ăn nhiều và gầy sút cân kéo dài từ 2-6 tuần. Sau một thời gian điều trị Insulin, bệnh nhân không cần tiêm insulin vì glucose máu và HbA1C trở về bình thường < 7%. Nhu cầu insulin tiêm thấp <0,5đv/kg/ngày. Người ta thấy vào khoảng 80% trẻ em có giai đoạn thuyên giảm bệnh sau 1-6 tháng trong năm đầu tiên điều trị Insulin. Do đó đối với bệnh nhân mới chẩn đoán ĐTĐ phải giám sát chặt chẽ glucose máu nhằm tránh hạ glucose huyết.

2.5. Giai đoạn 5 bị bệnh ĐTĐ với 2 đặc điểm lâm sàng

• Khởi phát đột ngột và cấp tính: Nôn, mất nước, rối loạn nhịp thở Kussmaul và hôn mê nhiễm toan ceton.
• Khởi phát từ từ: Đái nhiều, uống nhiều, ăn nhiều và gầy sút cân trong vài tuần hoặc vài tháng. Kèm theo các triệu chứng khác như đái dầm dai dẳng, nhìn mờ , đau bụng, nhiễm trùng da tái diễn, mệt mỏi, giảm tập trung khi học…

Vì vậy khi trẻ có dấu hiệu đái nhiều, uống nhiều và giảm cân phải làm ngay xét nghiệm glucose máu tĩnh mạch để chẩn đoán sớm ĐTĐ.

2.6. Giai đoạn ĐTĐ vĩnh viễn

Toàn bộ tế bào b bị phá huỷ gây nên tình trạng thiếu insulin toàn bộ và có thể kèm theo nhiều biến chứng khác nhau
Lâm sàng: Đái nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, giảm cân, mệt mỏi, thị lực giảm, mất nước và có thể diễn biến cấp tính, đột ngột vào tình trạng hôn mê nhiễm toan ceton. Đặc điểm lứa tuổi mắc bệnh tăng dần, thấp nhất 4-6 tuổi và cao nhất ở lứa tuổi dậy thì 10-14 tuổi.

Bảng 1. Hình ảnh lâm sàng ĐTĐ typ 1, typ 2 và đơn gen ở TE
và vị thành niên

Đặc điểm	Typ 1	Typ 2	ĐTĐ đơn gen
Di truyền	Phức hợp gen	Phức hợp gen	đơn gen
Tuổi	Toàn bộ thời thiếu niên	Dậy thì hoặc muộn hơn	Sau dậy thì, trừ MODY2 & ĐTĐ sơ sinh
Bắt đầu	Cấp tính, kịch phát	Khác nhau: chậm, nhẹ , nặng	Rất khác nhau
Liên quan – Miễn dịch -Nhiễm toan ceton – Béo phì -Bố mẹ bị ĐTĐ	– Có – Phổ biến – Không – 2-4%	– Không – Rất hiếm -Phổ biến 80%	-Không -Phổ biến ĐTĐ sơ sinh, hiếm MODY – Không – 90%
Tỷ lệ % thường gặp của tất cả ĐTĐ ở người trẻ tuổi	90 %	Hầu hết các nước < 10% (Nhật Bản: 60-80%)	1-3%

3. CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG

Bảng 2. Tiêu chuẩn xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐT1

	RL dung nạp glucose (IFG)	Đái tháo glucose
Glucose tĩnh mạch khi đói (mmol/l)	5,6 – 6,9	³ 7,0 mmol/l
Hoặc Glucose tĩnh mạch ngẫu nhiên Hoặc NP tăng glucose huyết sau 2 giờ OGTT (mmol/l)		³ 11,1 mmol/l

Lưu ý: Tiêu chuẩn xác định chẩn đoán bắt buộc lấy glucose tĩnh mạch và ít nhất 2 lần có glucose máu tăng cao khi đói ³ 7,0 mmol/l (126mg/dl) và glucose máu ngẫu nhiên hoặc kết quả sau nghiệm pháp tăng glucose huyết ³ 11,1 mmol/l (200mg/dl)

• Nghiệm pháp tăng glucose huyết (OGTT): Trẻ nhỏ uống Glucose 1.75 g/kg trọng lượng cơ thể pha với 50-100 ml uống trong 5’-10’. Làm glucose máu trước và sau 120’. Tổng liều không quá 75gram. Nghiệm pháp chỉ làm trong trường hợp nghi ngờ, không cần làm cho bệnh nhân đã rõ khi làm glucose máu tính mạch lúc đói và ngẫu nhiên.
• HbA1C > 6,5 %.
• Xét nghiệm phân tích đột biến gen cho trẻ nhỏ ĐTĐ < 1 tuổi như ABCC8, KCNJ11, INS và bất thường trên NST số 6.
• ĐGĐ có thể bình thường hoặc thay đổi.
• Khí máu thay đổi khi có nhiễm toan ceton.
• Định lượng tìm kháng thể kháng tế bào tuỵ: C peptid, ICA, GAD, IAA.
• Glucoseniệu (+), ceton niệu có thể (+) hoặc (-).

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Mục đích cần đạt khi điều trị Insulin trong ĐTĐ typ 1

• Đảm bảo glucose máu ổn định trong giới hạn cho phép từ 4 -10 mmol/l và HbA1C < 7 % (xem bảng 4)
• Trẻ tăng cân và đi học được.
• Phát triển thể lực và sinh dục bình thường
• Hạn chế những biến chứng xảy ra trong quá trình điều trị

4.2. Thuốc

Các loại insulin động vật (lợn/ bò) hoặc người (Human insulin)

Bảng 3. Các loại Insulin và thời gian tác dụng

Loại Insulin	Bắt đầu tác dụng (g)	Đỉnh tác dung (g)	Thời gian tác dụng kéo dài (g)
Tác dụng cực nhanh (aspart, glulisine và lispro)	0.15–0.35	1–3	3–5
Tác dụng nhanh Regular	0.5–1	2–4	5–8
Tác dụng trung gian NPH	2–4	4–12	12–24
Tác dụng chậm IZS Lente	3–4	6–15	18–24
Tác dụng cơ bản kéo dài (Insulin nền)
Glargine (Lantus)	2–4	Không	Cho đến 24
Detemir (levemir)	1–2	Không	Cho đến 24
Insulin hỗn hợp nhanh và chậm:
Aspart (30/70) (NovoMIX)	15’	1-4	12-18
Regular + NPH (30/70) MIXtard	30-60	2-10	>14

Liều lượng Insulin:

Trẻ nhỏ (<7 tuổi)	0,5-0,7 đv/kg/ngày
Tiền dậy thì (7-10 tuổi)	0,7 – 1,0 đv/kg/ngày
Dậy thì (> 10 tuổi)	> 1,0 đv/kg/ngày

4.3. Cách sử dụng các mũi tiêm trong ngày

• 2 mũi tiêm/ngày: thường dùng nhất, kết hợp insulin trộn 30/70 nhanh và trung gian tiêm 30 phút trước bữa ăn sáng và chiều tối. Hoặc tiêm Insulin nền từ 1-2 mũi / ngày.
• Liều tiêm buổi sáng = 2/3 tổng liều trong ngày
• Liều tiêm buổi chiều = 1/3 tổng liều trong ngày
• 3 mũi tiêm /ngày:
• Kết hợp insulin nhanh và trung gian tiêm 30’ trước bữa ăn sáng và chiều, tiêm insulin nhanh trước bữa ăn trưa.
• Kết hợp insulin nhanh và trung gian tiêm 30’ trước bữa ăn sáng, tiêm insulin nhanh vào ngay trước bữa ăn trưa và tiêm insulin trung gian trước khi đi ngủ.
• 4 mũi tiêm/ ngày: Tiêm insulin nhanh ngay trước mỗi bữa ăn sáng, trưa , chiều và tiêm insulin trung gian trước khi đi ngủ.

4.4. Chế độ ăn

Không kiểm soát chặt chẽ như người lớn vì cơ thể trẻ đang phát triển cần đảm bảo dinh dưỡng đủ chất cho quá trình phát triển và tăng trưởng. Bên cạnh đó phải đảm bảo kiểm soát glucose máu ổn định.

Khẩu phần năng lượng bữa ăn trong ngày

• Tinh bột chiếm 50-55% năng lượng
• Protein chiếm 15-20% năng lượng
• Lipid chiếm 25-35% năng lượng

Xem chi tiết bài chế độ dinh dưỡng cho trẻ bị ĐTĐT1

5. MỤC TIÊU KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU TRONG ĐTĐT1

Bảng 4. Các thông số kiểm soát ĐTĐ

Mức độ kiểm soát	Lý tưởng	Tốt	Chưa tốt	Nguy cơ cao cần can thiệp
Lâm sàng
Glucose máu cao	Không	không	Đái nhiều, uống nhiều, đái dầm, gầy sút cân, giảm tập trung khi học.	Nhìn mờ, sút cân, chuột rút, chậm phát triển & dậy thì, giảm tập trung khi học. Nhiễm trùng da hoặc niệu, có các biến chứng mạch máu: mắt, thận…
Glucose máu thấp	không	Hạ glucose huyết nhẹ	Hạ glucose máu nặng, (bất tỉnh và/ co giật	Hạ glucose máu nặng, (bất tỉnh và/ co giật
Chỉ số hoá sinh: Tự đo glucose huyết tại nhà mmol/l (mg/l)
Glucose máu đói buổi sáng hoặc trước ăn	3,6-5,6 (65-100)	4 – 8 (70-145)	> 8 (>145)	> 9 (>162)
Glucose máu no (sau ăn)	4,5-7,0 (80-126)	5 -10 (90-180)	11,00 – 14 (180-250	> 14 (>250)
Glucose khi đi ngủ	4,0-5,6 (80-100)	6,7-10 (120-180)	<4,2 hoặc>9 <75 hoặc >162)	<4,4 hoặc >11 (<80 hoặc >200)
Glucose máu đêm mmol/l	3,6-5,6 (65-100)	4,5 – 9.0 (80-162)	<4,2 hoặc > 9.0(<75 hoặc 162)	<4,0 hoặc >11 (<70 hoặc 200)
HbA1C	<6.5	<7.5	7.5 – 9.0	> 9.0

Để đảm bảo kiểm soát ĐTĐ được tốt, bệnh nhân cần được:

• Tái khám lâm sàng: 1-3 tháng/ 1 lần trong năm đầu điều trị.
• Tái khám lâm sàng: 3-6 tháng / 1 lần trong những năm sau
• Kiểm tra Glucose máu ngẫu nhiên 1-2 ngày/ 1 tuần (Thứ bảy hoặc chủ nhật). Ngoài ra cần thử glucose máu khi có dấu hiệu nghi ngờ của tăng hoặc hạ glucose máu.

(Xem bài Hạ Glucose huyết/ Tăng đường huyết nhiễm toan chuyển hóa ở bệnh nhân ĐTĐT1.)

• Kiểm tra HbA1C: 3-6 tháng/ 1 lần.
• Kiểm tra mắt (Thị lực và soi đáy mắt) và chức năng thận:
• Bị ĐTĐ ở tuổi tiền dậy thì: 2- 3 năm sau kiểm tra thường quy hàng năm.
• Bị ĐTĐ ở tuổi dậy thì: kiểm tra thường quy hàng năm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Consensus Guidelines 2000. International Society For Pediatric And Adolescent Diabetes (ISPAD) Consensus Guidelines for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents
2. Couper JJ, Haller MJ, Ziegler A-G, Knip M, Ludvigsson J, Craig ME. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Phases of type 1 diabetes in children and adolescents.. Pediatric Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 18–25
3. Craig ME, Jefferies C, Dabelea D, Balde N, Seth A, Donaghue KC. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents.. Pediatric Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 4 – 17
4. Danne T, Bangstad H-J, Deeb L, Jarosz-Chobot P, Mungaie L, Saboo B, Urakami T, Battelino T, Hanas R. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Insulin treatment in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 115–134
5. Rewers MJ, Pillay K, de Beaufort C, Craig ME, Hanas R, Acerini CL, Maahs DM. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes.. Pediatric Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 102–114.
6. Smart CE, Annan F, Bruno LPC, Higgins LA, Acerini CL. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Nutritional management in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 135–153.

 

Theo VADE