Khuyến cáo Bệnh đái tháo đường: dịch tễ, phân loại, chẩn đoán

GS.TS. Thái Hồng Quang, PGS.TS. Nguyễn Thy Khuê, GS.TS.Nguyễn Hải Thủy, PGS. Đỗ Trung Quân,
PGS. Nguyễn Khoa Diệu Vân, GS.TS.Trần Hữu Dàng

HỆ THỐNG MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG CỦA ADA TRONG THỰC HÀNH BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Mức độ bằng chứng                                 Mô tả mức độ

A. Bằng chứng rõ từ những thử nghiệm đối chứng, ngẫu nhiên, tổng hợp, được thiết kế tốt, có sức thuyết phục,
bao gồm:

▪ Bằng chứng từ các nghiên cứu đa trung tâm, thiết kế nghiên cứu tốt

▪ Bằng chứng từ những phân tích gộp, phân tích chặt chẽ, chất lượng

• Bằng chứng phi thực nghiệm nhưng thuyết phục, dựa trên “y học dựa trên bằng chứng”.
• Bằng chứng ủng hộ từ các thử nghiệm đối chứng, ngẫu nhiên, thiết kế nghiên cứu tốt, có sức thuyết phục mạnh gôm:

▪ Bằng chứng từ thử nghiệm, thiết kế nghiên cứu tốt ở một hoặc nhiều trường đại học.

▪ Bằng chứng từ những phân tích gộp chất lượng phân tích chặt chẽ

B. Bằng chứng được ủng hộ từ những nghiên cứu thuần tập, thiết kế nghiên cứu tốt:

▪ Bằng chứng từ nghiên cứu thuần tập tiến cứu, thiết kế nghiên cứu hoặc đăng ký tốt.

▪ Bằng chứng từ những phân tích gộp của các nghiên cứu thuần tập, thiết kế nghiên cứu tốt.

• Bằng chứng ủng hộ từ nghiên cứu bệnh chứng (case-control study), thiết kế tốt.

C. Bằng chứng được ủng hộ bằng những nghiên cứu tồi, hoặc không được kiểm chứng;

▪ Bằng chứng từ những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhiều thiếu sót về phương pháp ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu.

▪ Bằng chứng từ những kết quả nghiên cứu quan sát có nhiều sai sót (so sánh nhiều trường hợp với các kiểm tra về tiền sử.

▪ Bằng chứng từ tổng kết một số trường hợp, hoặc các ca lâm sàng.

D. Đồng thuận của các chuyên gia hoặc kinh nghiệm lâm sàng

1. ĐỊNH NGHĨA, DỊCH TỄ

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh,.

Theo thông báo mới nhất của Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF), năm 2017 toàn thế giới có 424,9 triệu người bị bệnh đái tháo đường (ở độ tuổi từ 20-79), có nghĩa là cứ 11 người, có 1 người bị bệnh đái tháo đường, tới năm 2045 con số này sẽ là 629 triệu, tăng 48%, như vậy, cứ 10 người có 1 người bị bệnh đái tháo đường (1/10). Bên cạnh đó, Cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít / không hoạt động thể lực ở trẻ em ở nhiều quốc gia, bệnh đái tháo đường type 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng.

Số người bị đái tháo đường ở các nước có thu nhập thấp và trung bình tiếp tục tăng, Một nửa số người bị bệnh đái tháo đường chưa được chẩn đoán, bệnh đái tháo đường gây nên nhiều biến chứng, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi…. 12% chi phí y tế trên toàn cầu những năm gần đây là chi cho người lớn bị đái tháo đường, năm 2017 là 727 tỷ USD, ước tính đến năm 2045 là 776 tỷ USD.

Tuy nhiên, Bệnh đái tháo đường type 2 có thể dự phòng, ngăn chặn được. Có tới 70% BN đái tháo đường type 2 có thể đề phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng và tập thể lực hợp lý, con số này có thể tới 160 triệu người vào năm 2040 (IDF-2015).

Ở nước ta, nếu như năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ từ 1,1 đến 2,25%, thì nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết TW cho thấy: tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63.6%. ở độ tuổi 50-59 chiếm 7,5%, độ tuổi 60-69 chiếm 9,9%.

2. PHÂN LOẠI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Có thể được phân loại như sau:

2.1. Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) typ-1 (tế bào β bị phá hủy, đưa đến thiếu hụt insulin hoàn toàn)

2.2. Bệnh ĐTĐ typ-2 (mất dần khả năng tiết insulin do kháng insulin)

2.3. Đái tháo đường thai kỳ

Bệnh ĐTĐ được chẩn đoán vào 3 tháng giữa, hay 3 tháng cuối của thời kỳ mang thai, có thể không /có chuyển thành ĐTĐ rõ.

2.4. Các thể đặc hiệu khác do các nguyên nhân khác như:

Hội chứng ĐTĐ đơn gen (ĐTĐ sơ sinh và ĐTĐ của người trẻ xuất hiện ở người trưởng thành (maturity onset diabetes of young- MODY), Bệnh của tụy ngoại tiết (như xơ nang tụy), Bệnh ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất (như do sử dụng glucocorticoid, do điều trị HIV/AIDS, hoặc sau ghép tạng).

Bệnh ĐTĐ typ-1 và typ-2 là những bệnh không đồng nhất, các triệu chứng lâm sàng và tiến triển của mỗi bệnh rất khác nhau. Phân loại rất quan trọng để quyết định phương pháp, và đường hướng điều trị, nhưng một số trường hợp ở thời điểm chẩn đoán không thể phân biệt một cách rõ ràng là typ-1 hay typ-2. Ví dụ, trước đây vẫn cho rằng, bệnh ĐTĐ typ-2 chỉ xẩy ra ở người lớn tuổi, ĐTĐ typ-1 chỉ xẩy ra ở ngưởi trẻ tuổi, khái niệm này đã không hoàn toàn chính xác, đôi khi, những bệnh nhân (BN) bị bệnh ĐTĐ typ-2 có thể có triệu chứng toan hóa tăng ceton (diabetic ketoacidosis – DKA). Người trẻ tuổi bị ĐTĐ typ-1 có triệu chứng điển hình là đái nhiều, uống nhiều, khoảng 1/3 bị DKA, nhưng người lớn tuổi bị ĐTĐ typ-1 có thể không có những triệu chứng kinh điển như ở trẻ em. Mặc dầu có thể có khó khăn trong phân loại typ bệnh ĐTĐ ở tất cả các nhóm tuổi khi xuất hiện bệnh, nhưng dần dần theo thời gian chẩn đoán typ nào sẽ rõ hơn.

3. CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

3.1. Định lượng glucose huyết tương

Chẩn đoán bệnh ĐTĐ có thể dựa vào nồng độ Glucose huyết tương lúc đói (FPG= fasting plasma glucose), hoặc 2 giờ sau khi uống 75g glucose (OGTT-oral glucose tolerance test), hoặc dựa vào tiêu chuẩn HbA1c. Làm xét nghiệm glucose huyết tương, bệnh ĐTĐ có thể được phát hiện ở một số hoàn cảnh sau:

• Tình cờ làm xét nghiệm glucose huyết tương trong dịp kiểm tra sức khỏe định kỳ, hoặc làm XN glucose khi điều trị một bệnh khác.
•  Những người làm xét nghiệm vì có nguy cơ đối với bệnh ĐTĐ.
• Và những người đã có triệu chứng bệnh ĐTĐ.

Glucose huyết tương khi đói (FPG) và 2h (2h-PG) sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose (OGTT) được sử dụng để chẩn đoán bệnh ĐTĐ, đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ĐTĐ, tuy nhiên, không có sự phù hợp hoàn toàn giữa hai xét nghiệm FPG và 2h-PG, cũng như giữa HbA1c với các xét nghiệm dựa trên nồng độ glucose. Nhiều nghiên cứu đã xác định rằng, so sánh với điểm cắt của FPG và HbA1c, giá trị 2h-PG chẩn đoán được người bị ĐTĐ nhiều hơn, khả năng phát hiện tốt hơn.

3.2. Xét nghiệm HbA1c

Xét nghiệm HbA1c sẽ được tiến hành khi áp dụng phương pháp đã được NGSP cấp chứng chỉ và được chuẩn hóa áp dụng trong nghiên cứu của DCCT. HbA1c ≥ 6.5% xét nghiệm theo phương pháp sắc ký lỏng cao áp được xem là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ.

HbA1c có một số thuận lợi hơn FPG và OGTT như: không phải nhịn đói, ổn định hơn, ít bị nhiễu khi bị stress hoặc bị bệnh khác, Tuy nhiên, HbA1c cũng có những bất lợi: Như độ nhạy thấp hơn ở điểm cắt đã được quy định, giá đắt hơn, đòi hỏi kỹ thuật cao, nên hạn chế áp dụng XN này ở một số vùng nhất định ở các nước đang phát triển, mặt khác tương quan không hoàn toàn giữa HbA1c với nồng độ glucose trung bình ở một số cá thể nhất định. Dữ liệu của NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) cho thấy: so với điểm cắt glucose khi đói ≥ 7,0 mmol/L (126mg/dL), điểm cắt HbA1c ≥ 6,5% (48mmol/mol) đã bỏ sót không được chẩn đoán gần 1/3 trường hợp bệnh ĐTĐ. Khi sử dụng HbA1c để chẩn đoán bệnh ĐTĐ cần phải quan tâm đến một số yếu tố sau đây:

• Tuổi. Các nghiên cứu dich tễ học là cơ sở để khuyến cáo rằng, HbA1c chỉ có áp dụng cho người lớn để chẩn đoán bệnh ĐTĐ. Có áp dụng hay không các điểm cắt HbA1c tương tự để chẩn đoán ĐTĐ cho trẻ em và tuổi vị thành niên, vẫn còn chưa thống nhất.
• Chủng tộc/Sắc tộc. Nồng độ HbA1c cũng có thể thay đổi theo sắc tộc /chủng tộc. Ví dụ, người Mỹ gốc Châu Phi có nồng độ HbA1c cao hơn người da trắng không phải gốc Tây Ban nha (non-Hispanic Whites) mặc dầu glucose lúc đói và glucose sau ăn khi làm nghiệm pháp tăng glucose máu tương tự như nhau. Người Mỹ gốc Châu Phi cũng có nồng độ fructosamine, glycated albumin, và nồng độ 1,5 anhydroglucitol thấp hơn, mặc dầu liên quan với nguy cơ các biến chứng là giống nhau ở những chủng tộc này.
• Bệnh về Hemoglobin/ Thiếu máu.

Hầu hết các bệnh lý về hemoglobulin không ảnh hưởng đến nồng độ HbA glycat hóa, hoặc kết quả phân tích số lượng HbA glycat hóa, đặc biệt, bệnh tế bào hình liềm (sickle cell) và các dị hợp tử HbA/HbC, HbA/HbD, HbA/HbE cũng không ảnh hưởng đến kết quả HbA1C. Bệnh Thalassemia α, và β cũng không ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm HbA1C, nên HbA1c vẫn được sử dụng để chẩn đoán bệnh ĐTĐ ở những đối tượng này.

Tuy nhiên, những bệnh hemoglobin it gặp như bệnh tế bào hình liềm đồng hợp tử (homozygous sickle cell), và các phức hợp dị hợp tử thalassemia/ bệnh hemoglobin có thể ảnh hưởng đến kết quả HbA1C. Trong trường hợp này, xét nghiệm glucose huyết tương và OGTT được tiến hành để chẩn đoán.

• Chu trình tế bào hồng cầu (Red blood cell turnover). Trong những tình trạng liên quan với tăng chu chuyển tế bào hồng cầu như khi mang thai (ba tháng giữa và ba tháng cuối), vừa mất máu, hoặc truyền máu, điều trị bằng erythropoietin, hoặc lọc máu (hemolysis). Những tình trạng này, không sử dụng HbA1C, mà chỉ có nồng độ glucose huyết tương là được áp dụng để chẩn đoán bệnh ĐTĐ.
• Không dùng kết quả HbA1c từ mẫu máu chích đầu ngón tay (máu mao mach) để chẩn đoán và theo dỡi điều trị trên lâm sàng, nếu cần áp dụng, thì cũng cần phải đối chiếu, chuẩn hóa với kết quả từ máu tĩnh mạch.

Cũng như phương pháp định lượng glucose huyết thanh, nhiều nghiên cứu tiến cứu sử dụng HbA1c để dự báo về tiến triển bệnh ĐTĐ, đã chứng minh mối liên quan chặt, liên tục giữa HbA1c và diễn tiến về sau của bệnh ĐTĐ.

• Ngưỡng chẩn đoán HbA1C được ghi nhận là từ 5,7-6,4%. Như vậy, những người có IFG và/hoặc IGT, những người có HbA1c 5,7 – 6,4% được xếp vào nhóm có nguy cơ cao đối với bệnh ĐTĐ, bệnh tim mạch. Cần can thiệp tích cưc và tiếp tục theo dõi cẩn thận đối với những người có nguy cơ rất cao, như những người có HbA1c > 6% (42mmol/mol).

Tóm tắt một số tình huống không áp dụng HbA1c để chẩn đoán bệnh ĐTĐ:

• Tất cả trẻ em và thanh thiếu niên, Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi nghi ngờ bị bệnh ĐTĐ đường typ- 1
•  Bệnh nhân có các triệu chứng của bệnh ĐTĐ dưới 2 tháng
•  Bệnh nhân bị bệnh cấp tính (nguy cơ phải nhập viện)
• Bệnh nhân đang dùng thuốc làm tăng glucose máu như steroid, thuốc chống loạn thần
•  Bệnh nhân có tổn thương tuyến tụy cấp tính, bao gồm cả phẫu thuật tụy.
•  Đang có thai
•  BN bị bệnh thận mạn giai đoạn 4-5, đang được điều trị Erythropoietin
•  Có rối loạn về di truyền, bệnh về máu, và các yếu tố liên quan đến XN HbA1c

Một số tình huống khi phân tích các kết quả xét nghiệm để chẩn đoán bệnh ĐTĐ.. Ví dụ:

• Nếu HbA1c là 7% (53mmol/mol) và kết quả làm lại là 6,8% (51mmol/mol), sẽ được chẩn đoán xác định bị ĐTĐ.
• Nếu hai XN khác nhau (như HbA1c và FPG) cả hai đều có kết quả trên ngưỡng chẩn đoán, cũng được chẩn đoán ĐTĐ.
• Nhưng nếu hai kết quả không phù hợp với nhau, thì, XN có kết quả trên ngưỡng chẩn đoán phải làm lại, chẩn đoán được xác định trên cơ sở kết quả XN đã làm lại này. Ví dụ: nếu BN có hai lần kết quả HbA1c ≥ 6,5%, FPG < 7mmol/L (<126mmol/L), những người này sẽ được chẩn đoán ĐTĐ.
• Khi làm lại, lại cho kết quả dưới ngưỡng chẩn đoán, trong trường hợp này, ít có khả năng liên quan với HbA1c, mà liên quan với FPG, nhất là với 2h PG, đặc biệt nếu mẫu máu để trong nhiệt độ phòng và không quay ly tâm tốc độ cao. Trừ khi lỗi là của phòng xét nghiệm, những BN như vậy sẽ có thể có kết quả xét nghiệm gần giới hạn ngưỡng chẩn đoán, cần theo dõi chặt và 3-6 tháng sau làm lại xét nghiệm.

4. TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, NGUY CƠ CỦA BỆNH ĐTĐ

Năm 1997 và 2003, ủy ban chuyên gia về chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ ghi nhận một nhóm người có nồng độ glucose không đạt chuẩn để chẩn đoán bệnh ĐTĐ, nhưng lại cao hơn giá trị bình thường.

• “Tiền ĐTĐ” là cụm từ để chỉ những người có rối loạn glucose khi đói (Impaired fasting glucose-IFG), và / hoặc rối loạn dung nạp glucose (Impaired glucose tolerance – IGT), những người trong nhóm này tăng nguy cơ bị bệnh ĐTĐ trong tương lai.
•  IFG và IGT không được xem là những thực thể lâm sàng, nhưng là những yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh ĐTĐ và bệnh tim mạch. IFG và IGT liên quan với bệnh béo phì (đặc biệt béo bụng, béo trung tâm), rối loạn lipid máu với tăng triglyceride và/hoặc giảm HDL.C, tăng HA.

Khuyến cáo:

• Xét nghiệm để đánh giá nguy cơ bệnh ĐTĐ trong tương lai ở những người không có triệu chứng lâm sàng, sẽ được tiến hành cho người lớn ở bất kỳ tuổi nào có thừa cân hoặc béo phì (BMI ≥ 23 kg/m2 cho người gốc châu Á), những người có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ khác đối với bệnh ĐTĐ (B).
• Cho tất cả BN, xét nghiệm sẽ bắt đầu ở tuổi 45. (B).
•  Nếu như kết quả xét nghiệm bình thường, xét nghiệm lại ít nhất 3 năm một lần (C).
• Để xét nghiệm phát hiện tiền ĐTĐ: 3 xét nghiệm: Glucose huyết thanh lúc đói,
• glucose huyết thanh 2h sau uống 75g test dung nạp glucose đường uống, và HbA1c được áp dụng như nhau.(B)
• BN tiền ĐTĐ khi đã được xác định, nên điều trị các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch khác. (B).
• Xét nghiệm để xác định tiền ĐTĐ sẽ được cân nhắc ở trẻ em và tuổi thành niên có thừa cân, béo phì, có trên 2 yếu tố nguy cơ đối với bệnh ĐTĐ (E).

5. CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đườn

•  Glucose huyết thanh lúc đói (FPG) ≥ 7,0mmol/L (126mg/dL), Đói là khi người bệnh nhịn ăn ít nhất 8 giờ. HOĂC
• Glucose huyết tương 2 h ≥ 11,1 mmol/L (≥ 200mg/dL) khi làm OGTT. OGTT được tiến hành theo WHO, sử dụng tương đương 75g glucose khan (anhydrous glucose) hòa tan trong 200ml nước. HOẶC
• HbA1C ≥ 6,5% (48mmol/mol), XN làm theo phương pháp được NGSP cấp chứng chỉ và được chuẩn hóa áp dụng trong nghiên cứu DCCT. HOẶC
• Những BN có triệu chứng tăng glucose máu kinh điển, hoặc có cơn tăng glucose máu, glucose huyết tương ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL)

Ghi chú: Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), Ngoài HbA1c, các xét nghiệm khác cần được làm lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày

5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường

• Nồng độ glucose huyết tương khi đói (IFG): 5,6 – 6,9 mmol/L (100-125mg/dL),
• Nồng độ glucose huyết tương 2h (IGT) sau uống 75g glucose là 7,8 – 11,0 mmol/L (140-199mg/dL).
• HbA1c từ 5,7% đến 6,4%

Cũng phải lưu ý rằng, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và một số tổ chức về ĐTĐ một số nước khác định nghĩa IFG ở điểm cắt là 6,1mmol/L (110 mg/dL).

Tiêu chuẩn tiến hành làm xét nghiệm để tầm soát, phát hiện ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ ở người lớn không có triệu chứng.

5.2.1. Người trưởng thành có BMI ≥23 kg/m2 hoặc người có hơn 1 trong số các nguy cơ sau:

•  A1C ≥5.7%, RL dung nạp glucose, hoặc tăng glucose huyết tương lúc đói ở những lần xét nghiệm trước
• Có người thân đời thứ nhất bị ĐTĐ
• Nhóm chủng tộc có nguy cơ cao (người Mỹ gốc Phi, latinh, gốc Châu Á, người Mỹ thổ dân, người sống các đảo trên biển Thái Bình Dương).
• Phụ nữ đã được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ
• Tiền sử bệnh tim mạch
• Tăng huyết áp (HA ≥ 140/90mmHg, hoặc đang điều trị THA)
• HDL cholesterol ≤35 mg/dL (0.9 mmol/L) và/hoặc triglyceride >250 mg/dL (2.8 mmol/L)
• Phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang
• Không hoạt động thể lực
• Các tình trạng lâm sàng khác liên quan với kháng insulin (như béo phì nặng, dấu gai đen (acanthosis nigricans)

5.2.2. Đối với tất cả bệnh nhân, xét nghiệm sẽ bắt đầu ở tuổi 45

5.2.3. Nếu kết quả bình thường, xét nghiệm sẽ được làm lại ít nhất 3 năm một lần, cân nhắc làm lại sớm hơn tùy thuộc vào kết quả đầu tiên).

6. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP-1

6.1. Các giai đoạn ĐTĐ typ-1

Sinh bệnh học cơ bản bệnh ĐTĐ được phát triển ở BN ĐTĐ typ-1 rõ hơn là ĐTĐ typ-2. Những nghiên cứu ở họ hàng thế hệ thứ nhất BN ĐTĐ typ-1 có thường xuyên trên 2 tự kháng thể là yếu tố dự báo chắc chắn bị ĐTĐ typ-1. Tốc độ tiến triển phụ thuộc vào tuổi ở lần đầu tiên phát hiện kháng thể, số các tự kháng thể, tính đặc hiệu của kháng thể, và hiệu giá của kháng thể. Nồng độ glucose và HbA1c tăng trước khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng, có thể chẩn đoán được trước khi xẩy ra toan hóa tăng ceton huyết. 3 giai đoạn tiến triển bệnh ĐTĐ typ-1:

Giai đoạn ĐTĐ typ-1.

	Giai đoạn 1	Giai đoạn 2	Giai đoạn 3
Giai đoạn	▪ Tự miễn dịch ▪ Glucose máu BT ▪ Chưa có (tiền) triệu chứng lâm sàng	▪ Tự miễn dịch ▪ Rối loạn glucose máu ▪ Chưa có (tiền) triệu chứng lâm sàng.	▪ Mới xuất hiện tăng glucose máu ▪ Có triệu chứng lâm sàng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán	▪ Nhiều tự kháng thể ▪ Không có IGT hoặc IFG	▪ Nhiều tự kháng thể ▪ Rối loạn glucose máu IFGvà/hoặcIGT ▪ FPG:5,6-6,9mmol/L ▪ 2hPG:7,8 -11,0mmol/L ▪ HbA1c 5,7-6,4% hoặc A1c tăng ≥ 10%	▪ Các triệu chứng lâm sàng ▪ Chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn chuẩn

6.2. Một số thể bệnh ĐTĐ typ-1

6-2-1. ĐTĐ qua trung gian miễn dich (Immune – mediated diabetes)

Thể bệnh này trước đây gọi là “ĐTĐ phụ thuộc insulin” hoặc “ ĐTĐ xuất hiện ở người vị thành niên”, gặp khoảng 5-10% trong tổng số BN bị bệnh ĐTĐ, do rối loạn tự miễn dịch qua trung gian tế bào phá hoại tế bào β tuyến tụy. Các chỉ dấu (markers) tự miễn gồm: Các tự kháng thể kháng tế bào đảo tụy, tự kháng thể kháng insulin, tự kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase (GAD – GAD65), tự kháng thể kháng Tyrosine phosphatases IA-2 và IA-2β, và ZnT8. Typ-1 ĐTĐ có đến 85-90% trong thời gian đầu phát hiện được một hay nhiều các markers trên. Bệnh ĐTĐ typ-1 có liên quan rất chặt với HLA liên kết với các gene DQA và DQB. Các alleles HLA-DR/DQ có thể hoặc là tiền tố (predisposing) hoặc là các yếu tố bảo vệ (protective).

Tỷ lệ các tế bào β bị phá hoại rất thay đổi, nhanh ở một số cá thể (chủ yếu ở trẻ nhỏ và trẻ em), chậm ở nhóm người khác (người lớn). Trẻ em và thanh niên có thể có tình trạng toan hóa tăng ceton (ketoacidosis) như là triệu chứng đầu tiên của bệnh, một số người khác glucose huyết tương khi đói tăng vừa phải, nhưng có thể nhanh chóng chuyển thành tăng glucose huyết tương nặng và / hoặc ketoacidosis do nhiễm khuẩn hoặc stress. Ở người lớn chức năng tế bào β được duy trì phần nào đủ để tránh trình trạng ketoacidosis trong nhiều năm, nhưng càng về sau sẽ trở nên phụ thuộc insulin để sống, nguy cơ cao nhiễm toan ceton. Ở vào giai đoạn cuối của bệnh, insulin tiết rất ít hoặc không tiết, biểu hiện bằng nồng độ C-peptid huyết thanh thấp hoặc không xác định được. Bệnh ĐTĐ trung gian qua miễn dịch thường xẩy ra ở tuổi trẻ em (childhood) và thanh niên (adolescence), nhưng cũng có thể xẩy ra ở bất kỳ tuổi nào, ngay cả khi 80-90 tuổi.

Tế bào β bị phá hoại do tự miễn là bẩm tố di truyền đa typ, liên quan với môi trường, nhưng chưa xác định được rõ ràng. Mặc dầu BN không có béo phì, nhưng không phải không gặp trên lâm sàng. Bệnh ĐTĐ typ-1 có xu hướng kết hợp với các bệnh tự miễn khác như viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh ỉa chảy mỡ, bệnh Basedow, bệnh Addison, vitiligo, bệnh viêm gan tự miễn, bệnh nhược cơ (myasthenia gravis), bệnh thiếu máu ác tính.

6-2.2. Bệnh ĐTĐ typ-1 không rõ nguyên nhân (Idiopathic type 1 diabetes), còn được gọi là Đái tháo đường typ-1b

Một số thể ĐTĐ không rõ nguyên nhân sinh bệnh, nhưng có tình trạng insulin thấp trường diễn, có xu hướng xẩy ra ketoacidosis, nhưng không có bằng chứng về quá trình tự miễn của tế bào β tụy, chỉ có một số rất ít BN ĐTĐ typ-1 nằm trong nhóm bệnh này. Thường gặp ở những người gốc châu Phi và Châu Á. Người bị ĐTĐ thể này thường có những lúc (episode) có tình trạng ketoacidosis, biểu hiện ở những mức độ khác nhau về thiếu hụt insulin, vào các thời điểm ketoacidosis. Thể bệnh này liên quan với di truyền mạnh, nhưng không liên quan với HLA. Nhu cầu thay thế insulin hoàn toàn cũng có thể không thường xuyên.

6.2.3. Bệnh ĐTĐ tự miễn tiềm tàng ở người trưởng thành -LADA (latent autoimmune diabetes of adulthood)

Một thể ĐTĐ typ-1, xuất hiện ở người lớn, bệnh tiến triển chậm, về lâu dài phải điều trị bằng insulin, nhưng giai đoạn đầu của bệnh đáp ứng với thuốc uống hạ glucose máu, thường không có tình trạng tăng ceton máu khi xuất hiện bệnh, có tự kháng thể GAD, IA2 và / hoặc kháng tể tế bào đảo tụy.

6.3. Xét nghiệm đối với người có nguy cơ ĐTĐ typ-1

Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ bệnh ĐTĐ typ-1 đang tăng. BN ĐTĐ typ-1 thường có triệu chứng cấp tính, nồng độ glucose huyết tương rất tăng, khoảng 1/3 được chẩn đoán với triệu chứng ketoacidosis rất nặng. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, định lượng kháng thể kháng đảo tụy cho người họ hàng BN ĐTĐ typ-1 có thể xác định được trong họ có người có nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ typ-1, kết hợp với tính phổ biến trong cộng đồng để họ nhận biết các triệu chứng bệnh ĐTĐ, theo dõi các diễn biến trên lâm sàng có thể phát hiện được sớm sự xuất hiện bệnh ĐTĐ typ-1. Đã có nhiều bằng chứng cho thấy chẩn đoán sớm sẽ hạn chế được các biến chứng cấp tính của ĐTĐ. Nghiên cứu gần đây ghi nhận, nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ typ-1 từ thời điểm đảo huyết thanh (seroconversion) đến khi tự kháng thể dương tính, ở 3 thuần tập trẻ em từ Phần lan, Đức, và Hoa kỳ. Trong số 585 trẻ phát hiện có trên 2 tự kháng thể, gần 70% phát triển bệnh ĐTĐ typ-1 trong 10 năm, và 84% trong 15 năm (2.3). Đây là tư liệu hết sức quan trọng, vì rằng, trong nhóm trẻ Đức được tuyển vào từ con của BN ĐTĐ typ-1, nhóm người Phần lan và người Mỹ thu nhận từ cộng đồng chung. Điều đáng chú ý ở đây là: các triệu chứng ở cả ba nhóm này tương tự nhau, chứng tỏ rằng chuỗi các biến cố giống nhau đưa đến bệnh cảnh lâm sàng cả hai bệnh ĐTĐ không rõ nguyên nhân và ĐTĐ typ-1 gia đình.

Mặc dầu hiện nay đang thiếu các chương trình sàng lọc được công nhận, chương trình này sẽ xem xét những người họ hàng thích hợp của BN ĐTĐ typ-1, trong các nghiên cứu lâm sàng, làm XN tự kháng thể để đánh giá nguy cơ.

Tầm soát diện rộng trong những người có nguy cơ thấp, không có triệu chứng ĐTĐ hiện tại không khuyến cáo vì thiếu những can thiệp cho phép. Những người có nguy cơ cao hơn có thể làm xét nghiệm, nhưng chỉ trong các nghiên cứu lâm sàng. Những người XN dương tính sẽ được tư vấn về nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ, các triệu chứng bênh ĐTĐ và đề phòng ketoacidosis. Một số nghiên cứu đang đưa ra những phương pháp XN khác nhau để ngăn chặn bệnh ĐTĐ typ-1 ở những người có bằng chứng bệnh tự miễn.

Khuyến cáo:

• Nồng độ glucose huyết tương được áp dụng để chẩn đoán ĐTĐ typ-1, xuất hiện cấp tính với các triệu chứng tăng glucose máu, hơn là áp dụng Hb A1c. (E).
• Tầm soát ĐTĐ typ-1 bằng xét nghiệm các tự kháng thể, hiện nay chỉ khuyến cáo làm xét nghiệm trong các thử nghiệm, nghiên cứu, hoặc ở các thành viên thế hệ thứ nhất trong gia đình của BN ĐTĐ typ1 (B)
• Có thường xuyên ≥ 2 tự kháng thể dự báo bệnh ĐTĐ lâm sàng, có thể xem như là chỉ định để can thiệp trong các thử nghiệm lâm sàng. Kết cục có thể gồm: đảo ngược lại các tự kháng thể, ngăn chặn được tiến triển glucose máu trong giới hạn bình thường hoặc tiền ĐTĐ, đề phòng bệnh chuyển sang ĐTĐ lâm sàng hoặc duy trì tiết C-peptide còn lại.(A)

7. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

7.1. Đại cương

ĐTĐ typ-2 trước đây được gọi là “ĐTĐ không phụ thuộc insulin” hoặc “ĐTĐ xẩy ra ở người lớn”, chiếm 90-95% bệnh ĐTĐ. Thể này gồm những người có kháng insulin và thiếu hụt insulin tương đối (hơn là tuyệt đối). Lúc mới bị bệnh, và có thể suốt đời không cần điều trị bằng insulin để duy trì sự sống.

Có nhiều nguyên nhân khác của bệnh ĐTĐ typ-2. Hầu hết, nhưng không phải là tất cả, BN bị ĐTĐ typ-2 có quá cân, béo phì. Quá cân nhiều bản thân nó phần nào là nguyên nhân kháng insulin, BN không có thừa cân béo phì nhưng có thể có tăng tỷ lệ phần trăm phân bổ mỡ chủ yếu vùng bụng.

Ketoacidosis ít khi xẩy ra một cách tự nhiên ở BN ĐTĐ typ-2, nếu có, nó thường kết hợp với stress, các bệnh khác như nhiễm khuẩn.

Bệnh ĐTĐ typ-2 rất nhiều năm không được chẩn đoán vì tăng glucose máu phát triển từ từ, giai đoạn sớm của bệnh thường không có triệu chứng kinh điển bệnh ĐTĐ, vì vậy, ngay cả những BN chưa được chẩn đoán bệnh ĐTĐ đã có nguy cơ phát triển các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn.

BN ĐTĐ typ-2 có nồng độ insulin huyết thanh bình thường hoặc cao. Nồng độ glucose huyết thanh cao ngay cả khi nồng độ insulin cao, do tác dụng sinh học của insulin bị giảm, khi chức năng tế bào β còn bình thường sẽ tăng tiết để bù insulin trong tình trạng kháng insulin. Kháng insulin có thể được cải thiện bằng giảm cân và/hoặc điều trị bằng thuốc hạ đường huyết, nhưng rất ít trở lại bình thường.

Nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ typ-2 tăng theo tuổi, béo phì, và không tập luyện thể lực, thường gặp ở phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ (GDM), những người bị THA, rối loạn lipid máu, và ở một số các sắc tộc nhất định (người Châu Á, Châu Phi, người Ấn độ). Thường liên quan với tố bẩm di truyền hơn ĐTĐ typ-1, tuy nhiên, di truyền ở BN ĐTĐ typ 2 hiểu biết chưa được nhiều.

7.2. Xét nghiệm để phát hiện bệnh ĐTĐ typ 2, tiền ĐTĐ ở người lớn không có triệu chứng.

Tiền đái tháo đường và ĐTĐ gây nên những gánh nặng phức tạp cho bản thân người bệnh cũng như cho cộng đồng, ĐTĐ typ-2 thời gian dài không được chẩn đoán, trong thời kỳ tiền lâm sàng không có những XN đơn giản để xác định, mà phải làm nghiệm pháp tăng glucose đường uống (75g glucose), hay HbA1C. Rối loạn glucose máu là yếu tố dự báo tốt về những kết cục không mong muốn. Cần có những can thiệp hiệu quả để đề phòng tiến triển từ tiền ĐTĐ sang ĐTĐ, và giảm nguy cơ các biến chứng do ĐTĐ.

Có tới 50% người bị ĐTĐ mà không được chẩn đoán, tầm soát những người không có triệu chứng để xác định người có tiền ĐTĐ hoặc ĐTĐ vẫn chưa được phổ cập. Do vậy những người không có triệu chứng sau đây cần làm xét nghiệm để phát hiện bệnh ĐTĐ typ-2 và tiền ĐTĐ bao gồm:

•  Tuổi. Tuổi là yếu tố nguy cơ chính đối với ĐTĐ typ-2, XN sẽ bắt đầu được làm cho tất cả người tuổi 45.
•  BMI và Chủng tộc. Đối với người gốc Châu Á, xét nghiệm glucose máu sẽ tiến hành cho bất kỳ người lớn nào có BMI ≥ 23 kg/m2.
•  Thuốc. Một số thuốc như glucocorticoids, lợi tiểu Thiazide, atypical antipsychotics làm tăng nguy cơ bệnh ĐTĐ, sẽ được xem xét khi xác định chẩn đoán.
•  Khoảng cách thời gian làm xét nghiệm. Khoảng cách thích hợp để làm XN không quy định chính xác, 3 năm XN một lần là thích hợp. Một số XN dương tính giả, âm tính giả đòi hỏi phải làm lại, XN cũng sẽ phải làm lại trước thời gian nhất định khi có các biến chứng.
•  Tầm soát cộng đồng. Tốt nhất tầm soát sẽ được tiến hành trong chiến lược chăm sóc sức khỏe cộng đồng vì sự cần thiết phải theo dõi và điều trị, nếu không có chương trình đó thì không nên tiến hành, vì BN có XN dương tính có thể không yêu cầu hoặc không có cơ hội để tiếp cận theo dõi và chăm sóc tiếp.
•  Tầm soát bệnh ĐTĐ ở khoa răng.

Vì bệnh viêm quanh răng (periodontal disease) có liên quan với bệnh ĐTĐ, lợi ích của tầm soát sớm, để săn sóc bước đầu như là biện pháp để cải thiện phát hiện, chẩn đoán tiền ĐTĐ và ĐTĐ, một công trình nghiên cứu đã xác định rằng: 30% BN trên 30 tuổi ở các phòng khám răng tổng quát có rối loạn glucose máu. Cần nghiên cứu sâu hơn để xác định tính khả thi, lợi ích, chi phí cho tầm soát trong tình trạng này.

7.3. Xét nghiệm cho BN ĐTĐ typ-2 và tiền ĐTĐ cho trẻ em (Children) và trẻ tuổi vị thành niên (adolescent)

Thập kỷ gần đây, tỷ lệ mặc bệnh hàng năm (incidence) và tỷ lệ mắc (prevalence) bệnh ĐTĐ typ-2 ở vị thành niên đã tăng đột biến, đặc biệt ở một số chủng tộc. Câu hỏi đặt ra hiện nay là giá trị HbA1C ở tuổi trẻ em, đặc biệt ở những chủng tộc nhất định được áp dụng như thế nào?, và câu trả lời là: Không phải HbA1C, mà OGTT hoặc FPG là những xét nghiệm thích hợp hơn để chẩn đoán ĐTĐ ở các đối tượng này. ADA thừa nhận có rất ít các dữ liệu ủng hộ lấy HbA1C để chẩn đoán bệnh ĐTĐ typ-2 ở trẻ em và vị thành niên. HbA1C cũng không khuyến cáo áp dụng để chẩn đoán bệnh ĐTĐ ở trẻ em bị bệnh xơ nang tụy (cystic fibrosis) hoặc những hội chứng xuất hiện cấp tính ĐTĐ typ-1.

HbA1C không bị nhiễu khi áp dụng để chẩn đoán đối với trẻ em bị bệnh hemoglobin. Có thể sử dụng HbA1C để chẩn đoán ĐTĐ typ-2 ở những đối tượng này.

7.4. Tiêu chuẩn làm các xét nghiệm để phát hiện bệnh ĐTĐ typ-2 hoặc tiền ĐTĐ ở trẻ em không có triệu chứng

•  Quá cân (BMI > bách phân vị thứ 85 đối với tuổi và giới, cân nặng trên chiều cao > bách phân vị thứ 85, hoặc cân nặng > 120% của cân nặng lý tưởng đối với chiều cao, cộng với 2 trong bất kỳ yếu tố nguy cơ nào sau đây:
•  Tiền sử gia đình về ĐTĐ typ-2 ở thế hệ thứ nhất hoặc thứ hai
•  Nòi giống, chủng tộc (thổ dân Mỹ, người Mỹ gốc Phi, gốc Châu Á, gốc Latin, dân sống ở các đảo trên thái bình dương).
•  Các dấu hiệu kháng insulin hoặc những tình trạng liên quan với kháng insulin (như dấu gai đen, THA, rối loạn lipid máu, hội chứng buồng trứng đa nang, cân nặng trẻ sơ sinh nhỏ hơn so với tuổi thai).
•  Mẹ bị ĐTĐ hoặc bị ĐTĐ thai kỳ

Tuổi khởi đầu xét nghiệm: 10 tuổi hoặc bắt đầu lúc tuổi dậy thì, nếu dậy thì xẩy ra ở tuổi trẻ hơn.

Tần suất: 3 năm xét nghiệm một lần.

Khuyến cáo:

•  Tầm soát bệnh ĐTĐ typ-2 bằng đánh giá không chính thức các yếu tố nguy cơ hoặc những công cụ có giá trị ở người lớn không có triệu chứng. (B)
•  Tiến hành làm xét nghiệm để xác định bệnh ĐTĐ typ-2 cho những người lớn không có triệu chứng lâm sang ở bất kỳ tuổi nào có thừa cân, béo phì (BMI ≥ 25kg/m2 hoặc 23kg/m2 người Châu Á), những người có một hoặc nhiều nguy cơ bổ sung đối với bệnh ĐTĐ.(B)
•  Làm XN cho người 45 tuổi (B)
•  Nếu XN có kết quả bình thường, sẽ làm lại ít nhất 3 năm một lần.(C)
•  Các XN để phát hiện, chẩn đoán bệnh ĐTĐ type 2 như: Glucose huyết thanh lúc đói, XN dung nạp glucose 2h sau khi uống 75 g glucose, và HbA1c được đánh giá như nhau. (B).
•  Những BN đã được chẩn đoán ĐTĐ, tùy hoàn cảnh thích hợp, điều trị các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch.(B)
•  XN để xác định bệnh ĐTĐ typ-2 sẽ được xem xét ở những trẻ em và thanh niên có quá cân và béo phì, người có thêm 2 hoặc nhiều hơn các yếu tố nguy cơ đối với bệnh ĐTĐ (E)

8. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ (gestational diabetes mellitus) (xem thêm toàn văn trong tập khuyến cáo này)

8.1. Định nghĩa

Trên thực tế lâm sàng, có hai tình trạng khác nhau liên quan đến ĐTĐ trong thời gian người phụ nữ mang thai:

a. Bệnh ĐTĐ lúc có thai: Gồm cả bị ĐTĐ trước khi có thai và sau khi mang thai. ĐTĐ trước khi có thai được chẩn đoán trước khi người phụ nữ có thai.

b. Còn ĐTĐ thai kỳ (gestational diabetes) là bệnh ĐTĐ được chẩn đoán sau khi người phụ nữ mang thai.

Như vậy, ĐTĐ thai kỳ có thể được định nghĩa như sau: Là rối loạn dung nạp glucose được chẩn đoán lần đầu tiên trong thời kỳ mang thai, khác với bệnh ĐTĐ typ-1, typ-2 được chẩn đoán đầu tiên ngoài thời kỳ mang thai.

Thên thực tế, người phụ nữ bị ĐTĐ trong 3 tháng đầu được xem đã bị bệnh ĐTĐ typ-2 chưa được chẩn đoán. Bệnh ĐTĐ thai kỳ là bệnh ĐTĐ được chẩn đoán vào thời gian 3 tháng thư 2 và thứ 3 của thai kỳ.

8.2. Chẩn đoán

Chẩn đoán GDM có thể thực hiện bằng hai cách: 1- “Một bước” 75g glucose OGTT. Hoặc 2- “Hai bước” bằng cách cho BN uống 50g glucose (không cần nhịn đói), tầm soát tiếp bằng uống 100g OGTT để đánh giá.

Tầm soát và chẩn đoán Đái tháo đường thai kỳ (Screening for and diagnosis of GDM)

Phương pháp một bước

Tiến hành nghiệm pháp tăng glucose huyết tương sau khi uống 75g glucose (75-g OGTT). Định lượng glucose huyết tương khi đói, 1 giờ, và 2 giờ, ở tuần 24 – 28 thai kỳ cho thai phụ chưa được chẩn đoán bệnh ĐTĐ trước đó, Nghiệm pháp OGTT tiến hành vào buổi sáng sau khi người bệnh nhin ăn qua đêm ít nhất 8 giờ. Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ (GDM) khi có bất kỳ giá trị nào trên hoặc bằng các giá trị sau đây:

• Khi đói: 5.1 mmol/L (92 mg/dL)
• 1 h: 10.0 mmol/L (180 mg/dL)
• 2 h: 8.5 mmol/L (153 mg/dL)

Phương pháp hai bước

Bước 1: Tiến hành uống 50g glucose (không cần nhịn đói). Định lượng glucose huyết thanh sau 1 giờ, ở tuần 24-28 thai kỳ cho thai phụ trước đó chưa được chẩn đoán bị ĐTĐ. Nếu nồng độ glucose huyết thanh 1 giờ sau uống 50g glucose ≥ 7,8mmol/L (140mg/dL), tiếp tục bước 2 bằng uống 100g glucose.

Bước 2: Nghiệm pháp dung nạp glucose sau uống 100g glucose được tiến hành khi thai phụ đang đói. Định lượng glucose huyết thanh lúc đói, 1h, 2h, 3h sau khi uống glucose. Chẩn đoán GDM khi có 2 giá trị bằng hoặc cao hơn các giá trị sau đây: (Theo Carpenter/Coustan hoặc NDDG).

Theo Carpenter/Coustan: Theo NDDG

• Khi đói 5.3 mmol/L (95 mg/dL) 5.8 mmol/L (105 mg/dL)
• 1 h 10.0 mmol /L (180 mg/dL) 10.6 mmol/L (190 mg/dL)
• 2 h 8.6 mmol/L (155 mg/dL) 9.2 mmol/L (165 mg/dL)
• 3 h 7.8 mmol/L (140 mg/dL) 8.0 mmol/L (145 mg/dL)

(NDDG, National Diabetes Data Group.)

Khuyến cáo:

•  XN để chẩn đoán bệnh cho những thai phụ có các yếu tố nguy cơ ĐTĐ chưa được chẩn đoán bệnh ĐTĐ typ-2 ở lần khám thai đầu tiên, áp dụng tiêu chuẩn chuẩn thông thường. (B).
• Xét nghiệm để chẩn đoán GDM vào tuần 24 – 28 thai kỳ cho thai phụ không có bệnh ĐTĐ trước đó.(A)
• Những người bị GDM, sau đẻ ở tuần 4-12 tuần, làm nghiệm pháp tăng glucose máu để phát hiện ĐTĐ, áp dụng tiêu chuẩn chuẩn chung (cho người không mang thai) (E)
• Phụ nữ có tiền sử GDM, cứ 3 năm một lần xét nghiệm phát hiệ tiền ĐTĐ và ĐTĐ.(B)
• Nếu phát hiện có tiền ĐTĐ cần can thiệp bằng thay đổi lố dống hoặc metformin để đề phòng bênh.(A)

9. HỘI CHỨNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐƠN GENE (monogenic diabetes syndromes)

Rối loạn di truyền đơn gene gây rối loạn chức năng tế bào β như ĐTĐ trẻ sơ sinh, MODY, chiếm một tỷ lệ nhỏ trong số BN bị ĐTĐ (< 5%). Các thể này của bệnh này đặc điểm xuất hiện tăng glucose máu ở tuổi trẻ (thường dưới 25 tuổi).

9.1. Đái tháo đường trẻ sơ sinh (neonatal diabetes), hay ĐTĐ bẩm sinh (congenital diabetes)

ĐTĐ trẻ sơ sinh là thể ĐTĐ do rối loạn 1 gene xẩy ra trong 6 tháng đầu của cuộc đời, nó có thể bị chẩn đoán nhầm với ĐTĐ typ-1, nhưng ĐTĐ typ-1 rất hiếm xẩy ra dưới 6 tháng tuổi.

ĐTĐ trẻ sơ sinh có thể tạm thời hoặc vĩnh viễn, ĐTĐ bẩm sinh tạm thời thường gặp do bộc lộ quá mức các gene trên chromosome 6q24, tái phát 50% trường hợp, có thể điều trị bằng thuốc uống hơn là insulin. Trong khi ĐTĐ trẻ sơ sinh vĩnh viễn hầu hết là do rối loạn trội tự thân (autosomal dominant defect) ở gene cốt hóa Kir6.2 subunit kênh KATP của tế bào β. Chẩn đoán chính xác là hết sức quan trọng, vì trẻ bị ĐTĐ sơ sinh do đột biến gene tác đông đến Kir6.2 sẽ được điều trị bằng sulphonylurea hơn là insulin.

Những đột biến gene insulin (INS) là nguyên nhân thứ hai thường gặp nhất ĐTĐ bẩm sinh vĩnh viễn, điều trị thể này là điều trị tích cực bằng insulin. Xác định rối loạn di truyền rất quan trọng, hầu hết các đột biến gây nên ĐTĐ là di truyền trội (dominantly inherited).

9.2. Đái tháo đường ở người trẻ xuất hiện ở người trưởng thành (Maturity-onset diabetes of the young)- MODY

MODY có đặc điểm rối loạn tiết insulin rất ít, hoặc không có khiếm khuyết về tác dụng của inslin, di truyền kiểu trội, tự thân (autosomal dominant pattern). Bất thường ở 6 locus di truyền ở các chromosome khác nhau đã được xác định. Thể thường gặp nhất (MODY-3) do đột biến ở chromosome 12 ở yếu tố phiên mã gan liên quan đến yếu tố nhân tế bào gan (hepatocte nuclear factor-HNF), và cũng liên quan đến yếu tố phiên mã-1 (transcription factor-1 – TCF-1).

Thể thường gặp thứ hai (MODY-2) do đột biến gene glucokinase trên chromosome 7p đưa đến thiếu hụt phân tử glucokinase. Glucokinase có tác dụng chuyển glucose thành glucose-6-phosphate, chuyển hóa của nó sẽ kích thích tế bào β tiết insulin.

Thể ít gặp nhất là thể do đột biến ở một số yếu tố phiên mã khác như: HNF-4α, HNF-1β, insulin promoter factor-1 (IPF-1) và NeuroD1.

 Chẩn đoán

Chẩn đoán MODY được đặt ra ở những người có triệu chứng ĐTĐ không điển hình, nhiều thành viên trong gia đình bị ĐTĐ, nhưng không rõ đặc điểm ĐTĐ typ-1 hoặc typ-2, những BN này sẽ được gửi đến khám chuyên khoa di truyền học đề nghiên cứu chẩn đoán. Thăm dò các rối loạn di truyền là hết sức quan trọng, vì lâm sàng không xác định được ĐTĐ typ nào làm kéo dài điều trị không hợp lý.

Chẩn đoán bệnh ĐTĐ do rối loạn di truyền một gene sẽ tiến hành ở những đứa trẻ có những dấu hiệu sau đây:

• ĐTĐ được chẩn đoán trong 6 tháng tuổi đời.
• Tiền sử gia đình rất rõ về ĐTĐ, nhưng không có triệu chứng điển hình của ĐTĐ typ-1 hoặc ĐTĐ typ-2 (Các tự kháng thể liên quan với bệnh ĐTĐ âm tính, không béo phì, không có hình ảnh các rối loạn chuyển hóa khác, ở nhóm chủng tộc có nguy cơ thấp).
• Tăng glucose máu lúc đói ổn định, mức độ nhẹ (5,5 – 8,5 mmol/L), HbA1c ổn định giữa 5,6 -7,6% (giữa 38-60mmol/mol), đặc biệt nếu trẻ không bị béo phì.

Khuyến cáo.

•  Tất cả trẻ em được chẩn đoán bị ĐTĐ trong 6 tháng tuổi đầu tiên cần làm ngay các xét nghiệm di truyền học để chẩn đoán. (B).
• MODY sẽ được đặt ra ở những người có tăng glucose khi đói nhẹ, ổn định, trong gia đình có nhiều người bị ĐTĐ, nhưng không điển hình là typ-1 hay typ-2 (E)
•  Vì chẩn đoán MODY có thể ảnh hưởng đến điều trị, đưa đến xác định các thành viên khác trong gia đình bị bệnh, quan tâm tìm những người bị ĐTĐ không điển hình typ-1 hoặc typ-2 xẩy ra trong các thế hệ liên tục (gợi ý mẫu di truyền trội tự thân) chuyển đến chuyên gia di truyền để nghiên cứu sâu hơn. (E).

9.3. Bệnh xơ nang liên quan với bệnh ĐTĐ (cystic fibrosis- relatred diabetes)

Bệnh xơ nang (cystic fibrosis – CF) là bệnh di truyền lặn tự thân (autosomal recessive), Bệnh ĐTĐ liên quan với bệnh xơ nang (Cystic fibrosis-related diabetes- CFRD) là bệnh di truyền lặn tự thân (autosomal recessive), bệnh kết hợp thường gặp nhất ở những người bị bệnh xơ nang, gặp 20% ở người tuổi vị thành niên, 40-50% ở người lớn. Bệnh ĐTĐ ở những người này so với người bị ĐTĐ typ-1 hoặc typ-2 có tình trạng dinh dưỡng kém, bệnh viêm phổi nặng, và tỷ lệ tử vong cao hơn.

Thiếu insulin là khiếm khuyết đầu tiên trong CFRD. Tình trạng kháng insulin liên quan với nhiễm khuẩn cũng có thể tham gia vào phát triển bệnh CFRD. Rối loạn dung nạp glucose nhẹ thường gặp hơn, xẩy ra tuổi sớm hơn. Những người có rối loạn dung nạp glucose (IGT) có phải điều trị thay thế insulin hay không cũng chưa được chứng minh, mặc dầu, tầm soát bệnh ĐTĐ trước 10 tuổi có thể xác định được nguy cơ tiến triển tới CFRD ở những người có IGT, các yếu tố bất lợi là cân nặng, chiều cao, BMI hoặc chức năng phổi. Theo dõi liên tục glucose huyết thanh có thể nhạy hơn OGTT để xác định nguy cơ tiến triển tới CFRD. Tuy nhiên, bằng chứng theo dõi glucose liên tục để xác định liên quan với kết cục trong thời gian dài đang thiếu, do vậy không khuyến cáo sử dụng để sàng lọc.

Tỷ lệ tử vong CFRD giảm có ý nghĩa theo thời gian, khoảng trống về tỷ lệ tử vong giữa bệnh nhân bị xơ nang bị hoặc không bị ĐTĐ rất hẹp, do vậy, dữ liệu thử nghiệm về điều trị CFRD đang còn hạn chế..

Nghiên cứu lớn nhất so sánh ba chế độ điều trị: insulin aspart, repaglinide hoặc placebo ở BN xơ nang bị ĐTĐ hoặc rối loạn dung nạp glucose. Tất cả BN tham gia đều có sụt cân năm đầu trước khi điều trị, tuy nhiên, trong nhóm điều trị bằng insulin, những người tham gia đã phục hồi cân nặng, BN tăng 0,39 ± 0,21 BMI (p=0,02). Nhóm điều trị repaglinide, khởi đầu tăng cân, nhưng đã không duy trì được 6 tháng. Nhóm placebo tiếp tục giảm cân. Insulin vẫn là thuốc được sử dụng nhiều nhất cho BN CFRD.

Khuyến cáo

•  Tầm soát hàng năm bệnh ĐTĐ liên quan với bệnh xơ nang bằng nghiệm pháp dung nạp glucose bắt đầu khi 10 tuổi cho tất cả trẻ bị xơ nang không được chẩn đoán ĐTĐ liên quan với xơ nang trước đó (B)
•  Không áp dụng A1C để tầm soát ĐTĐ liên quan xơ nang.(B)
•  BN bị ĐTĐ liên quan xơ nang sẽ điều trị bằng insulin để đạt được mục tiêu glucose tùy từng cá thể. (A)
•  BN bị xơ nang và có rối loạn dung nạp glucose, nhưng chưa chẩn đoán ĐTĐ, điều trị insulin vào bữa ăn (prandial) được cân nhắc để duy trì cân nặng. (B).
•  5 năm sau chẩn đoán ĐTĐ liên quan nang xơ, hàng năm cần theo dõi các biến chứng bệnh ĐTĐ.(E

10. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG SAU GHÉP TẠNG

Một vài danh pháp trong y văn mô tả sự hiện diện bệnh ĐTĐ sau ghép tạng:

•  “ ĐTĐ mới xuất hiện sau ghép” (new onset diabetes after transplantation-NODAT) là bệnh ĐTĐ xẩy ra ngay sau ghép. NODAT loại trừ những BN bị ĐTĐ trước ghép đã được chẩn đoán cũng như tăng glucose huyết sau ghép một thời gian.
•  Một cụm từ khác” ĐTĐ sau ghép” (posttransplantation diabetes mellitus-PTDM) là ĐTĐ xẩy ra sau ghép không tính đến thời điểm xuất hiện bệnh ĐTĐ.

Tăng glucose huyết thường gặp thời gian sớm sau ghép, khoảng 90% BN ghép thận đồng loại (allograft) có tăng glucose huyết vài tuần đầu sau ghép.

Nhiều trường hợp tăng glucose huyết xuất hiện sau Stress hoặc sau điều trị bằng steroid.

Các yếu tố nguy cơ đối với đái tháo đường sau ghép (PTDM) bao gồm nguy cơ ĐTĐ nói chung (như tuổi, tiền sử gia đình bị ĐTĐ, v.v), và các yếu tố đặc biệt khi ghép như sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch.

Chẩn đoán chính thức bệnh ĐTĐ sau ghép tốt nhất khi BN ổn định, duy trì chế độ ức chế miễn dịch và không có nhiễm khuẩn cấp tính.

OGTT được cho là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán đái tháo đường sau ghép (PTDM).

Hiện nay đang thiếu dữ liệu lâm sàng nghiên cứu sử dụng các thuốc chữa bệnh ĐTĐ ở người ĐTĐ sau ghép để xây dựng một khuyến cáo điều trị cho các đối tượng này.

Mặc dầu điều trị các thuốc ức chế miễn dịch là yếu tố tham gia chủ yếu xẩy ra ĐTĐ sau ghép, các yếu tố nguy cơ thải ghép còn là nguy cơ lớn hơn gây ĐTĐ sau ghép. Do vậy, Săn sóc bệnh ĐTĐ là điều trị tăng glucose huyết bất chấp BN đang phải điều trị loạị ức chế miễn dịch nào./.

TÀI LIỆU THM KHẢO (chính)

1. American diabetes association.. Standards of medical care in diabetes – 2017.
2. Zhang X, Gregg EW, Williamson DF, et al. A1C level and future risk of diabetes: a system- atic review. Diabetes Care 2010;33:1665–1673
3. Selvin E, Steffes MW, Zhu H, et al. Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults. N Engl J Med 2010;362:800– 811
4. Ministry of Health Malaysia (2015). Clinical practice guidelines management of type 2 diabetes mellitus (5th Edition).
5. International Diabetes Federation (2012). Global Guideline for ttpe-2 diabetes.
6. Ministry of Health Syngapor (2014). Clinical practice guidelines diabetes melliyus.
7. Lalla E, Kunzel C, Burkett S, Cheng B,Lamster IB. Identification of unrecognized dia- betes and pre-diabetes in a dental setting. J Dent Res 2011;90:855–860
8. Herman WH, Taylor GW, Jacobson JJ, BurkeR, Brown MB. Screening for prediabetes and type 2 diabetes in dental offices. J Public Health Dent 2015;75:175–182
9. Thái Hồng Quang (2012). Thực hành lâm sàng bệnh Đái tháo đường. Nhà xuất bản Y học.
10. Hội Nội tiết-ĐTĐ VN (2016). “Hướng dẫn chẩn đoán và điều tị bệnh nội tiết-Chuyển hóa”. Nhà xuất bản Y học.

PHỤ BẢN

Điểm cắt nồng độ glucose để chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo mẫu xét nghiệm từ nguồn gốc khác nhau.

Chẩn đoán	Glucose huyết tương tĩnh mạch *(venous plasma) mmol/L,(mg/dL.) – Xét nghiệm chuẩn	Glucose máu tĩnh mạch (venous blood).mmol/L (mg/dL)	Glucose máu mao mạch (capillary blood), mmol/L (mg/dL)
IFG – FG	6,1 (110)	5,0 9 (90)	5,6 (101)
IGT – 2hG	7,8 (140)	6,5 (117)	7,2 (130)
ĐTĐ – FG	7,0 (126)	5,8 (104)	6,5 (117)
ĐTĐ -2hG	11,1 (200)	9,4 (169)	10,3 (185)

Ghi chú: FPG. Glucose huyết tương khi đói, FG. Glucose lúc đói, IFG. Rối loạn glucose khi đói, IGT. Rối loạn dung nạp glucose, 2hG. Glucose 2h sau uống glucose, 2hPG. Glucose huyết tương 2h sau uống glucose.

* Các thông số chuẩn.(standard)

Theo GS. Thái Hồng Quang