Khuyến cáo: Bệnh thận đái tháo đường

PGS.TS. Nguyễn Thy Khuê, GS.TS. Thái Hồng Quang
PGS.TS Hoàng Trung Vinh, PGS.TS. Đỗ Trung Quân PGS.TS. Nguyễn Thị Bích Đào,
TS. Nguyễn Phi Nga, ThS. Diệp Thị Thanh Bình, TS. Trần Quang Nam Khánh

1. ĐẠI CƯƠNG

Biến chứng thận trong bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) thường được gọi tắt là bệnh thận ĐTĐ, thuộc nhóm biến chứng mạch máu nhỏ của bệnh.

Bệnh thận ĐTĐ có các đặc điểm:

• Tiểu albumin liên tục (>300mg/ngày hoặc >200μg/phút) xác định ít nhất 2 lần trong vòng 3-6 tháng.
• Giảm dần độ lọc cầu thận
• Tăng huyết áp, có thể xuất hiện ở giai đoạn đầu (bệnh ĐTĐ typ 2) hoặc muộn.

Tầm quan trọng của bệnh thận đái tháo đường

Sự xuất hiện bệnh thận ĐTĐ thay đổi tùy sắc tộc, quốc gia, tính chung vào khoảng 20- 40% các bệnh nhân ĐTĐ. Đây là nguyên nhân hàng đầu của suy thận giai đoạn cuối, lọc thận và ghép thận ở các nước phát triển. Tại Việt Nam, bệnh thận ĐTĐ cũng là nguyên nhân chính của suy thận giai đoạn cuối và lọc thận.

Bệnh thận ĐTĐ thường hiện diện cùng với bệnh võng mạc ĐTĐ, bệnh thần kinh ĐTĐ. Đây cũng là nguyên nhân làm gia tăng các biến cố tim mạch như nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực.

Tỷ lệ lưu hành của bệnh thận ĐTĐ vào khoảng 40%, có sự khác biệt giữa bệnh ĐTĐ typ 1 và typ 2.

Bệnh nhân ĐTĐ typ 1 chưa có biến chứng khi mới mắc bệnh, nếu không điều trị đúng và đầy đủ sau 20 năm khoảng 30-40% bệnh nhân sẽ có biến chứng ở thận. Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thể có albumin niệu ngay lúc mới chẩn đoán, nếu không điều trị tích cực khoảng 15-20% sẽ có bệnh thận ĐTĐ. Tuy nhiên vì tỉ lệ lưu hành của ĐTĐ typ 2 nhiều hơn nên sẽ có nhiều bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bị bệnh thận giai đoạn cuối. ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu đưa đến bệnh thận giai đoạn cuối và lọc thận.

2. SINH BỆNH LÝ- DIỄN TIẾN

Nguyên nhân chính xác của bệnh thận ĐTĐ chưa được xác định rõ, tuy nhiên có nhiều yếu tố tác động: tăng glucose huyết (làm tăng lọc cầu thận và tổn thương thận), các sản phẩm cao cấp của quá trình glycat hóa (advanced glycosylation end products-AGE), và hoạt hóa các cytokin. Tăng glucose huyết làm tăng biểu lộ yếu tố chuyển dạng tăng trưởng beta (transforming growth factor-beta -TGF-β) ở cầu thận và các protein nền được kích hoạt bởi cytokin này. TGF-beta và yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (vascular endothelial growth factor -VEGF) có lẽ góp phần làm phì đại tế bào, kích thích tổng hợp collagen, và các thay đổi ở mạch máu trong bệnh thận ĐTĐ. Tăng glucose huyết cũng hoạt hóa protein kinase C, men này góp phần làm tăng độ lọc cầu thận và các biến chứng mạch máu.

Những thay đổi chính ở cầu thận bao gồm dày màng đáy, tăng sinh lớp trung mô, tăng áp lực trong cầu thận đưa đến sơ hóa cầu thận. Khi bệnh tiến triển lâu sẽ có nhưng thay đổi ở vùng ống thận mô kẽ, bao gồm teo, viêm và sơ hóa.

Một số sắc dân đặc biệt nhạy cảm với bệnh thận ĐTĐ như Mỹ da đen, người gốc Tây Ban Nha, và Mỹ bản địa.

Bệnh nhân ĐTĐ typ 1 nếu cho cha và mẹ bị tăng huyết áp cũng dễ bị biến chứng thận.

Bảng 1 trình bày diễn tiến tự nhiên của bệnh thận ĐTĐ. Tuy nhiên nếu điều trị tốt bệnh nhân có thể cải thiện.

Bảng 1. Diễn biến tự nhiên của bệnh thận ĐTĐ

	Tên	Đặc điểm	ĐLCT (tối thiểu)	Bài suất albumin niệu	Huyết áp	Thời gian
Giai đoạn 1	Tăng chức năng và phì đại	Tăng lọc cầu thận	Tăng trong ĐTĐ typ 1 và 2	Có thể tăng	Typ 1: BT Typ 2: BT hoặc THA	Hiện diện ngay thời điểm chẩn đoán
Giai đoạn 2	Giai đoạn yên lặng	Dày màng đáy, tăng sinh lớp trung mô	Bình thường	Typ 1: BT Typ 2: có thể albumin từ <30mg-300 mg/ngày	Typ 1: BT Typ 2: BT hoặc THA	Trong 5 năm đầu tiên
Giai đoạn 3	Giai đoạn tiềm ẩn	Albumin niệu	ĐLCT bắt đầu giảm	30-300mg/ ngày	Typ 1: THA Typ 2: BT, THA	5-15 năm
Giai đoạn 4	Bệnh thận lâm sàng	Tiểu đạm	ĐLCT dưới mức BT	>300mg/ ngày	THA	15-25 năm
Giai đoạn 5	Hội chứng urê huyết cao	BTGĐC	0-10 ml/ phút	Giảm	THA	25-30 năm

Chú thích:

BT: Bình thường

ĐLCT: Độ lọc cầu thận

THA: Tăng huyết áp

BTGĐC: Bệnh thận giai đoạn cuối

3. TRIỆU CHỨNG – CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

Bệnh thận ĐTĐ có albumin niệu và giảm độ lọc cầu thận.

Định nghĩa albumin trong nước tiểu tùy thuộc cách lấy nước tiểu. Hiện nay thường dùng nhiều nhất là mẫu nước tiểu buổi sáng và tìm tỉ số albumin/creatinin. Lấy nước tiểu qua đêm hay nước tiểu 24 giờ không thuận tiện cho bệnh nhân. Bảng 2 cho biết các giới hạn của nồng độ albumin trong nước tiểu

Bảng 2. Các mức độ albumin trong nước tiểu

Các mức độ tiểu đạm	Lấy nước tiểu buổi sáng		Lấy nước tiểu trong một khoảng thời gian
	Không chỉnh	Chỉnh với creatinin trong nước tiểu Tỉ số albumin/creatinin	Qua đêm	24 giờ
	mg/mL	mg/g	μg/phút	mg/24 giờ
Bình thường	<20	<30	<20	<30
Tiểu albumin	20-200	30-300 >2,5-25mg/mmol (nam) >3,5-35 mg/mmol (nữ)	20-200	30-300
Tiểu đạm	>200	>300	>200	>300

Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1, albumin niệu là biểu hiện đầu tiên của tổn thương thận. Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, ngay lúc mới chẩn đoán có thể bệnh nhân đã có tăng huyết áp, albumin niệu.

Tuy nhiên hiện nay nhiều nghiên cứu dịch tễ đã cho thấy không phải người nào bị đái tháo đường, bệnh thận mạn cũng đều có tiểu albumin.

Đối với đái tháo đường typ 1, khoảng 40% bệnh nhân có tiểu albumin ở mức 30-299 mg/g creatinin sẽ lui bệnh, khỏang 30-40% sẽ giữ nguyên mức albumin niệu này và không nặng thêm trong vòng 5-10 năm. Những bệnh nhân tiểu albumin ≥300mg/g creatinin trường diễn hoặc nặng dần sẽ có nhiều khả năng diễn tiến đến bệnh thận sau cùng

3.2. Chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ

Chẩn đoán dựa trên:

3.2.1. Các yếu tố lâm sàng

Tiền sử có bệnh ĐTĐ

Albumin niệu trường diễn (cần loại trừ các nguyên nhân khác của albumin niệu. Bảng 5)

Tăng huyết áp

Có các biến chứng khác của đái tháo đường: bệnh võng mạc ĐTĐ, bệnh thần kinh ĐTĐ, bệnh mạch máu ngoại vi.

Bệnh nhân đái tháo đường nếu có tiểu albumin ≥300 mg/g creatinin và đáy mắt có bệnh võng mạch đái tháo đường thì khả năng có bệnh thận đái tháo đường rất cao.

Mặt khác nếu bệnh nhân ĐTĐ có giảm độ lọc cầu thận, nhưng albumin niệu <300 mg/g creatinin và đáy mắt bình thường thì nên nghĩ đến bệnh thận mạn do các nguyên nhân khác.

3.2.2. Xét nghiệm

Albumin, đạm trong nước tiểu

Creatinin huyết thanh có thể bình thường, tăng. Nên tính độ lọc cầu thận ước tính bằng công thức Cockcroft-Gault hoặc công thức từ nghiên cứu MDRD (Bảng 3) hoặc công thức hoặc CKD EPI từ trang web http://www.nkdep.nih.gov.

Bảng 4 trình bày các giai đoạn của bệnh thận mạn ở bệnh nhân ĐTĐ dựa trên độ lọc cầu thận ước tính

Khoảng 20-25% bệnh nhân ĐTĐ có tăng độ lọc cầu thận (>120/ml/phút) ở giai đoạn sớm của bệnh, tình trạng này sẽ tăng gấp 3 lần khả năng điễn tiến đến bệnh thận ĐTĐ.

Siêu âm thận: Trong đa số trường hợp kích thước thận không teo nhỏ trên siêu âm. Siêu âm giúp loại trừ các bệnh lý khác ở thận như thận đa nang, sỏi thận…

Sinh thiết thận: không thực hiện để chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ, nếu bệnh nhân có diễn tiến điển hình. Có thể cần sinh thiết trong các trường hợp nghi ngờ có bệnh lý khác ở thận như bệnh cầu thận tiến triển nhanh, bệnh thoái biến dạng bột…

Nên nghĩ đến các bệnh thận không do ĐTĐ trong các trường hợp sau đây: có protein niệu đại lượng khi mới chẩn đoán ĐTĐ dưới 5 năm, đạm niệu xuất hiện đột ngột tăng nhanh, giảm ĐLCT nhưng không kèm tiểu đạm, suy thận cấp hoặc chức năng thận suy nhanh trong thời gian ngắn, có hồng cầu biến dạng trong nước tiểu, không có bệnh lý võng mạc đi kèm (nhất là ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1).

Bảng 3. Công thức tính độ lọc cầu thận ước tính

Công thức Cockcroft-Gault	(140-Tuổi) x cân nặng/72 x creatinin huyết thanh (mg/dL) Nếu là nữ, tử số sẽ là: (140-Tuổi) x cân nặng x 0,85
Công thức theo nghiên cứu MDRD	GFR (mL/phút/1.73 m2) = 186 x (Cr HT) -1,154 x (Tuổi) -0,203 x (0,742 nếu là nữ) x (1,210 nếu là da đen)Cr: creatinin; GFR Glomerular filtration rate: độ lọc cầu thận
Công thức CKD EPI	từ trang web http://www.nkdep.nih.gov

Bảng 4. Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDIGO (Kidney disease: Improving Global outcomes)

Giai đoạn	Đặc điểm	ĐLCT ước tính (mL/phút/1,73m2)
1	Bệnh ĐTĐ với ĐLCT BT hoặc tăng cùng với tiểu albumin trường diễn	≥ 90
2	Bệnh ĐTĐ với ĐLCT giảm nhẹ cùng với tiểu albumin trường diễn	60-89
3a	Giảm ĐLCT nhẹ đến trung bình	45-59
3b	Giảm ĐLCT trung bình đến trầm trọng	30-44
4	Giảm ĐLCT trầm trọng	15-29
5	Suy chức năng thận	<15 (hay lọc thận)

ĐLCT: Độ lọc cầu thận

BT: bình thường

Bảng 5. Các nguyên nhân có thể làm tăng albumin niệu thoáng qua

Tăng glucose huyết nặng, cấp Tăng huyết áp nặng kiểm soát kém Ăn quá nhiều đạm Luyện tập Nhiễm trùng đường tiểu, tiểu máu Suy tim Bệnh nhiễm gây sốt cấp tính Lẫn dịch tiết âm đạo trong mẫu nước tiểu

4. QUẢN LÝ BỆNH THẬN ĐTĐ

Bao gồm dinh dưỡng, kiểm soát glucose huyết, điều trị tăng huyết áp, chú trọng hạn chế phospho và kali ở bệnh thận giai đoạn cuối.

Bệnh cần được theo dõi bởi các bác sĩ chuyên khoa nội tiết. Khi cần có thể hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa thận (từ giai đoạn 3 của bệnh thận mạn) và tim mạch.

Mục tiêu điều trị của bệnh nhân bị bệnh thận ĐTĐ:

• HbA 1c # 7%. Mục tiêu sẽ thay đổi tùy giải đoạn của bệnh thận mạn và nguy cơ hạ glucose huyết
• Huyết áp < 130/80 mmHg khi có albumin trong nước tiểu
• Kiểm soát lipid huyết

4.1. Điều trị tăng glucose huyết:

Các nghiên cứu cho thấy tăng glucose huyết là 1 trong các yếu tố quyết định chính làm bệnh thận tiến triển.

Ở giai đoạn đầu, kiểm soát glucose huyết tốt sẽ giảm tình trạng tăng lọc cầu thận.

Ở giai đoạn 1-3, kiểm soát glucose huyết tích cực làm giảm diễn tiến albumin niệu, ổn định, thậm chí đảo ngược bệnh thận ĐTĐ. Mục tiêu HbA1c lúc này có thể là 6,5 -7%.

Tuy nhiên do hầu hết các thuốc điều trị tăng glucose huyết đều được thải qua thận nên cần thận trọng chọn lựa hoặc chỉnh liều thích hợp để tránh nguy cơ hạ glucose huyết.

Ở giai đoạn 4-5 của bệnh thận mạn, tình trạng đề kháng insulin làm glucose huyết khó ổn định, thường cần liều insulin cao hơn, tuy nhiên đến giai đoạn cuối, do sự thoái giáng insulin ở thận suy giảm, ngoài ra bệnh nhân thường chán ăn, do đó cần liều insulin thấp hơn. Cần theo dõi kỹ để tránh các cơn hạ glucose huyết. Trong bệnh thận giai đoạn cuối có thể không cần dùng đến insulin. Ngoài ra ở giai đoạn này, bệnh nhân thường có nhiều bệnh lý đi kèm, do đó mục tiêu HbA1c có thể vào khoảng 7,5-8%.

Bảng 6, 7 cho biết các loại thuốc điều trị ĐTĐ hiện đang lưu hành tại Việt Nam và các chi tiết cần lưu ý ở bệnh nhân có bệnh thận mạn.

Bảng 6. Lựa chọn các thuốc điều trị tăng glucose huyết ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận mạn

Thuốc điều trị tăng glucose huyết	Cân nhắc và các khi dùng thuốc
Metformin	Có nguy cơ nhiễm toan lactic; dùng đơn trị liệu ít có khả năng gây hạ glucose huyết. Không khuyến cáo sử dụng khi độ lọc cầu thận ước tính < 45 mL/phút/1.73m2. Tự Điển Dược phẩm Anh, Hiệp Hội Thận Nhật khuyến cáo không sử dụng metformin khi ĐLCT <30 ml/phút/1,73m2
Sulfonylurea thế hệ thứ nhất	Đa số không phù hợp cho bệnh nhân bị bệnh thận mạn trung bình đến nặng, do tăng nguy cơ hạ glucose huyết vì giảm thanh lọc sulfonylurea và các chất chuyển hóa của chất này. Chlorpropamide: ĐLCT 50-80ml/phút/1,73m2: giảm 50% liều. ĐLCT <50 ml/phút/1,73m2 , không dùng. Không dùng Tolbutamide.
Sulfonylurea thế hệ thứ hai	Ở bệnh nhân bệnh thận mạn trung bình và nặng, thuốc nên được chọn lựa là glipizide. Gliclazide và glimepiride có thể dùng ở liều thấp. Không dùng glyburide.
Meglitinide	Repaglinide có thể dùng ở các giai đoạn bệnh thận mạn từ nhẹ đến nặng. Nếu ĐLCT <30ml/phút/1,73m2, thận trọng bắt đầu từ liều 0,5mg trước mỗi bữa ăn.
Thuốc ức chế men alpha-glucosidase	Acarbose dùng được ở bệnh thận mạn nhẹ và trung bình. Không dùng khi ĐLCT <30ml/phút/1,73m2
Thiazolidinedione	Không cần giảm liều pioglitazone; có thể giảm bài suất albumin và protein niệu. (Rosiglitazone đã bị cấm ở nhiều thị trường do tăng nguy cơ biến cố tim mạch). Không dùng khi bệnh nhân có nguy cơ suy tim.
Insulin	Liều Insulin không dựa trên độ nặng của giảm chức năng thận, nhưng cần điều chỉnh liều để đạt mục tiêu kiểm soát glucose huyết mà không làm tăng nguy cơ hạ glucose huyết.

Bảng 7. Chuyển hóa/Thanh lọc các nhóm thuốc ức chế men DPP-IV ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có bệnh thận mạn

Thuốc	Chuyển hóa /thanh lọc	Điều chỉnh liều trong bệnh thận mạn
Sitagliptin	Thận	50 mg/ngày nếu ĐTL Cr 30 – 50 mL/phút 25 mg/ngày nếu ĐTL Cr < 30 mL/phút
Saxagliptin	Gan/thận	2,5 mg/ngày nếu ĐTL Cr 30 – 50 mL/phút 2,5 mg/ngày nếu ĐTL Cr < 30 mL/phút
Vildagliptin	Thận	50 mg/ngày nếu ĐTL Cr 30 – 50 mL/phút 50mg/ngày nếu ĐTL Cr < 30 mL/phút
Linagliptin	Gan	Không cần chỉnh liều

BTM = Bệnh thận mạn; ĐTL Cr = Độ thanh lọc creatinin; ĐLCT = độ lọc cầu thận; BTGĐC= Bệnh thận giai đoạn cuối

4.2. Điều trị tăng huyết áp

Kiểm tra huyết áp mỗi lần khám bệnh và nếu có thể được đo huyết áp thường xuyên tại nhà.

Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg

Thuốc được lựa chọn hàng đầu là nhóm ức chế hệ renin angiotensin (gồm nhóm ức chế men chuyển, ức chế thụ thể Angiotensin II), lợi tiểu, chẹn kênh calci. Thường bệnh nhân cần phối hợp thuốc để kiểm soát huyết áp. Nếu phối hợp 3 loại thuốc, 1 thuốc sẽ là thuốc lợi tiểu.

Đôi khi có thể ổn đinh huyết áp bằng thuốc lợi tiểu nhóm thiazides hoặc lợi tiểu quai.

Thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể giúp giảm huyết áp, kiểm soát đạm niệu, và được chỉ định trong rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Phối hợp ức chế men chuyển và ức chế thụ thể có thể làm chức năng thận suy giảm thêm nên thường không được khuyến cáo.

Không dùng ức chế men chuyển và ức chế thụ thể khi phụ nữ có thai hoặc dự định có thai, bệnh nhân có khuynh hướng bị mất nước, tăng kali huyết kháng trị, hoặc creatinin tăng 0,6mg/ dL sau khi bắt đầu dùng thuốc.

Thuốc chẹn beta có thể dùng khi bệnh nhân bị suy tim, có bệnh mạch vành, thận trọng khi bệnh nhân bị hen phế quản. Thuốc chẹn kênh calci có thể gây phù chi dưới và táo bón.

Thuốc chẹn kênh calci, dù thuộc nhóm dihydropyridine hay không dihydropyridine đều có lợi. Loại không dihydropyridine bảo vệ thận (có thể làm giảm đạm niệu) nhưng có thể gây giảm chức năng cơ tim.

Bảng 8 trình bày các thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận mạn.

Bảng 8. Các thuốc điều trị tăng huyết áp

Thuốc	Khoảng liều dùng (thấp nhất-cao nhất)	Tác dụng ngoại ý	Lưu ý
Ức chế men chuyển Benazepril Captopril Enalapril Lisinopril Quinalapril Ramipril Trandolapril	10-40 mg/ngày chia 1-2 lần 25-200mg/ngày chia 2-3 liều 2,5-40 mg/ngày chia 1-2 lần 5-40 mg/ngày chia 1-2 lần 5-80mg/ngày 1,25-20mg/ngày 1-4 mg/ngày	Ho, tăng kali huyết, mẩn ngứa, mất vị giác; hiếm: (<1%) phù, giảm bạch cầu	Có tác dụng bảo vệ tim mạch ở bệnh nhân suy tim và/hoặc bệnh cơ tim thiếu máu; có bằng chứng ở bệnh nhân có bệnh thận ĐTĐ typ 1, cần chỉnh liều theo chức năng thận
Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II Candesartan Irbesartan Losartan Telmisartan Valsartan	8-32 mg/ngày 150-300mg/ngày 25-100mg/ngày chia 1-2 lần 20-80 mg/ngày 80-320 mg/ngày	Tăng kali huyết; hiếm: (<1% bệnh nhân) phù	Tác dụng bảo vệ thận được chứng minh ở bệnh nhân có bệnh thận ĐTĐ typ 2. Không cần chỉnh liều theo chức năng thận.
Thuốc chẹn kênh calci Nhóm dihydropyridine Amlodipin Felodipin Isradipin Nicardipin Nifedipin Nifedipin phóng thích chậm Nhóm không dihydropyridine Diltiazem Diltiazem phóng thích chậm Verapamil Verapamil phóng thích chậm	2,5-10mg/ngày 2,5-10 mg/ngày 2,5-10 mg/ngày 20-120 mg/ngày 10-120mg/ngày 30-90 mg/ngày 30-360mg/ngày chia 2 lần 60-360mg/ngày 80-480mg/ngày chia 2 lần 120-480mg/ngày	Phù (Amlodipin, nifedipin, felodipin) Chậm nhịp tim, chậm dẫn truyền nhĩ thất, phì đại niếu răng (diltiazem, verapamil), Bón (verapamil)	Các thuốc ức chế men CYP3A4 có tiềm năng giảm chuyển hóa của thuốc chẹn kênh calci thuộc nhóm dihydropyridin, nên có thể làm tăng hoặc kéo dài tác dụng của nhóm thuốc này. Không uống nifedipin cùng với nước bưởi
Thuốc chẹn thụ thể beta Atenolol Bisoprolol Metoprolol Metoprolol phóng thích chậm	25- 100mg/ngày chia 1-2 lần 2,5 -20 mg/ngày chia 1-2 lần 50-450 mg/ngày chia 2 lần 25-400 mg/ngày	Co thắt phế quản, chậm nhịp tim, chậm dẫn truyền nhĩ thất, suy tim, che mờ triệu chứng hạ glucose huyết, giảm tuần hoàn n goại vi, giảm cương dương vật	Có tác dụng bảo vệ tim ở bệnh nhân bị suy tim, bệnh cơ tim thiếu máu hoặc cả hai
Thuốc chẹn thụ thể alpha và beta Carvedilol	6,25- 50 mg/ngày chia 1-2 lần	Hạ áp tư thế Co thắt phế quản	Có tác dụng bảo vệ tim mạch ở bệnh nhân suy tim, bệnh cơ tim thiếu máu hoặc cả hai. Cần chỉnh liều theo chức năng thận.
Thuốc lợi tiểu Nhóm thiazide Chlorthalidone Chlorothiazide Hydrochlorothia-zide Indapamide	12,5-50mg/ngày 125-1000mg/ngày 12,5-50mg/ngày 1,25-5mg/ngày	Hạ kali huyết, rối loạn dung nạp glucose	Ưu tiên chọn lựa ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường
Thuốc lợi tiểu quai Furosemide	40-500mg/ngày chia 2-3 liều	Hạ kali huyết	Ưu tiên dùng ở bệnh nhân suy thận, ứ dịch tuần hoàn. Cần chỉnh liều theo chức năng thận. Có thể giảm bớt nguy cơ tăng kali máu do thuốc ức chế hệ thống renin angiotensin
Thuốc lợi tiểu giữ kali Spironolactone	25-100mg/ngày	Tăng kali huyết ở bệnh nhân suy thận nhất là khi dùng chung với thuốc ức chế hệ renin angiotensin	Có thể làm tăng tác dụng giảm đạm niệu của thuốc ức chế hệ renin angiotensin. Bảo vệ tim ở bệnh nhân suy tim.
Thuốc tác động giao cảm trung ương Methyldopa	250-2000mg/ngày chia uống 2-3 lần	Mạch chậm, khô miệng, hạ áp tư thế, buồn ngủ, chảy sữa. Methyldopa có thể gây dương tính với nghiệm pháp Coombs (25%), kháng thể kháng nhân (10%)

Chú ý: Liều thuốc ở trên có tính tham khảo. Hiện nay có khuynh hướng phối hợp các loại thuốc để dùng với liều thấp hơn và giảm tác dụng phụ.

Thuốc được ưu tiên chọn lựa là nhóm ức chế hệ renin angiotensin, lợi tiểu và chẹn kênh calci.

4.3. Dinh dưỡng

Tổng lượng calo trong ngày thay đổi tùy tình trạng của từng bệnh nhân. Khi bệnh thận đã tiến triển, bệnh nhân cần giảm đạm trong khẩu phần ăn, khoảng 0,8 -1gam/kg cân nặng/ngày, có thể làm chậm tiến triển bệnh thận.

Cũng cần hạn chế lượng muối trong khẩu phần, khoảng 5-6 gam/ngày.

Khi bệnh thận tiến triển cũng cần hạn chế phospho bằng các chất gắn phosphate và hạn chế kali.

4.4. Các phương tiện khác

Bệnh thận ĐTĐ thường kèm tăng triglycerid, giảm HDL, LDL có thể tăng hoặc bình thường. Có thể dùng statin bắt đầu với liều thấp và chú ý biến chứng ly giải cơ vân.

Không có chế độ luyện tập đặc biệt hoặc hạn chế luyện tập ở bệnh thận ĐTĐ. Tuy nhiên khi bệnh nhân bị bệnh tim mạch, thiếu máu nặng cần có chế độ luyện tập riêng, theo ý kiến chuyên gia.

Điều trị các rối loạn khác như thiếu máu, thăng bằng calci, phospho, bệnh lý xương do bệnh thận mạn: cần tham khảo ý kiến của chuyên khoa thận.

4.5. Phòng ngừa bệnh thận ĐTĐ

Ngưng hút thuốc và điều trị các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, tăng lipid.

Mục tiêu chuyên biệt của phòng ngừa bao gồm:

4.5.1. Kiểm soát tối ưu glucose huyết (HbA1c < 7%)

4.5.2. Kiểm soát huyết áp (HA < 130/80 Hg)

4.5.3. Tránh các thuốc gây độc thận như thuốc kháng viêm không steroid, kháng sinh nhóm aminoglycosides

4.5.4. Phát hiện sớm và điều trị ĐTĐ, nhất là những người có tiền sử gia đình ĐTĐ.

4.6. Quản lý lâu dài

Theo dõi điều trị đều đặn là điều quan trọng để quản lý tốt bệnh thận ĐTĐ.

Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1, tìm albumin niệu sau khi chẩn đoán bệnh được 5 năm, ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, tìm albumin niệu ngay lúc mới chẩn đoán và sau dó mỗi năm nếu albumin niệu âm tính. Thử creatinin huyết mỗi năm, từ đó tính độ lọc cầu thận ước tính.

Đo huyết áp mỗi lần khám bệnh và nếu có thể theo dõi huyết áp thường xuyên tại nhà. Theo dõi huyết áp nằm, ngồi và đứng.

Bệnh nhân ĐTĐ và bệnh thận mạn giai đoạn 1-2 cần được theo dõi chức năng thận mỗi 6 tháng.

Bệnh nhân ĐTĐ và bệnh thận mạn giai đoạn 3-5 cần được theo dõi chức năng thận mỗi 3 tháng. Cũng cần theo dõi thêm đạm niệu, chất điện giải (natri, kali, clor, CO2) chất khoáng, hormon có liên quan đến xương (calci, phospho, PTH), tình trạng dinh dưỡng (albumin, BUN), tình trạng thiếu máu (huyết sắc tố, dung tích hồng cầu Hct, sắt huyết thanh). Giai đoạn này cần tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa thận nhất là khi đến giai đoạn lọc thận, bệnh thận giai đoạn cuối.

ĐTĐ và bệnh thận mạn giai đoạn 1-2: có thể đảo ngược diễn tiến bệnh bằng kiểm soát chặt chẽ glucose huyết, kiểm soát huyết áp, dùng thuốc ức chế hệ renin angiotensin, nhất là ở ĐTĐ typ 1.

ĐTĐ và bệnh thận mạn giai đoạn 3-4: làm chậm diễn tiến tiến bệnh bằng các phương tiện điều trị kể trên, tránh các thuốc gây độc thận

Giai đoạn trễ (giai đoạn 5), cần tránh gây ra tình trạng suy thận cấp trên nền suy thận mạn thí dụ chụp hình mạch vành với thuốc cản quang hoặc các thuốc gây độc cho thận như thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), điều trị duy trì trong khi chờ đợi lọc thận hoặc ghép thận.

Điều trị kịp thời các biến chứng khác của ĐTĐ như bệnh võng mạc ĐTĐ, bàn chân ĐTĐ, bệnh tim mạch.

Trong tất cả các giai đoạn cần chú ý các bệnh đi kèm có thể điều trị được như nhiễm trùng tiểu, bí tiểu, u lành tiền lập tuyến…

5. CÁC TỔN THƯƠNG KHÁC Ở THẬN CÓ THỂ GẶP Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ

Các tổn thương này không phải là riêng có của bệnh ĐTĐ, tuy nhiên khi xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ, bệnh cảnh có thể nặng hơn và diễn tiến kéo dài nếu glucose huyết không ổn định.

1. Bệnh nhân ĐTĐ khi chụp hình bằng thuốc cản quang dễ bị tổn thương ở thận. Cần bảo đảm bù đủ nước cho bệnh nhân, ngưng các thuốc như metformin…cho đến khi chụp xong

2. Bệnh nhân ĐTĐ cũng hay bị nhiễm trùng đường tiểu nhất là phụ nữ và người bị tổn đọng nước tiểu ở bàng quang.

3. Xơ vữa động mạch nặng ở động mạch thận và tình trạng thiếu nước kèm theo có thể đưa đến tắc mạch máu nuôi thận (nhồi máu thận).

4. Hoại tử gai thận hoặc nhú thận: xảy ra ở bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiểu trên (viêm đài bể thận) kèm thêm các yếu tố thuận lợi như xơ vữa động mạch, thiếu nước trầm trọng. Bệnh nhân bị sốt cao, tiểu máu, có thể bị suy thận cấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Diabetes Association; Nephropathy in Diabetes; Diabetes Care. 2004; vol 27, suppl 1: s 79-s83.
2. American Diabetes Association; Standards of Medical care in Diabetes 2016; Diabetes care. 2016; vol 39; suppl 1: s72-s74.
3. Basic and Clinical endocrinology. David G. Gardner. Dolores Shoback – 9th edition. 2011.
4. Deacon CF. DPP-4 inhibitors in the treatment of typ 2 diabetes: a comparative review. Diabetes Obesity and Metabolism. 2011;13:7-18.
5. Fineberg D et al. Diabetic nephropathy: Diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol.9: 713-723. 2013
6. KDOKI clinical practice guidelines in diabetes and KDOKI update 2012; Am J Kidney Dis.2012; 60 (5):850-886.
7. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplement vol3, issue 1, Jan(1) 2013
8. Levey AS et al The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney International 2011; 80:17-28.

 

Theo VADE