Khuyến cáo: Nhiễm toan ceton ở phụ nữ có thai

PGS.TS Nguyễn Thy Khuê

Nhiễm toan ceton ở phụ nữ có thai là tình trạng cấp cứu trầm trọng có thể ảnh hưởng đến cả tính mạng của mẹ và thai nhi. Tại các nước phát triển tỉ lệ nhiễm toan ceton hiện nay đã giảm, còn khoảng 1-3% thai kỳ và tỉ lệ bỏ thai khoảng 9%, tỉ lệ tử vong của mẹ khoảng 4-15%. Nhiễm toan ceton thường xảy ra vào quí 2 -3 của thai kỳ ở bệnh nhân đái tháo đường typ1, tuy nhiên cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Đã có báo cáo ghi nhận nhiễm toan ceton xảy ra ở thai phụ đã được kiểm tra glucose huyết hoàn toàn bình thường ở quí 1 của thai kỳ.

Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm toan ceton ở người có thai:

Tăng các hormon kháng insulin: Tình trạng đề kháng insulin gia tăng đến 56% vào tuần thai 36 do gia tăng sản xuất human placental lactogen, prolactin, cortisol do đó nhu cầu insulin gia tăng vào những tháng cuối của thai kỳ. Ngoài ra nồng độ progesteron tăng trong thai kỳ cũng làm giảm nhu động dạ dày, do đó làm tăng thời gian hấp thu carbohydrat.

Tăng nguy cơ “bị đói”: Phụ nữ có thai nhanh bị đói nhất là vào những tháng cuối của thai kỳ do nhau và thai nhi sử dụng glucose của thai phụ, do đó glucose huyết đói của thai phụ có khuynh hướng thấp. Tình trạng này kết hợp với thiếu insulin tương đối, mô mỡ sẽ bị ly giải, tăng phóng thích acid béo, tại gan acid béo sẽ được chuyển thành thể ceton.

Ảnh hưởng của nôn ói: phụ nữ có thai dễ bị nôn ói, quí đầu do ảnh hưởng của human chorionic gonadotropin và do tăng trào ngược thực quản khi thai đã lớn. Stress do nôn ói và tình trạng thiếu năng lượng sẽ làm tăng các hormon có tác dụng đối kháng insulin. Mất nước do ói cũng góp phần gây nhiễm toan ceton.

Giảm khả năng đệm để cân bằng acid: Khi thai đã lớn, thai phụ thường tăng thông khí đưa đến kiềm hô hấp, thận sẽ tăng thải bicarbonat để bù trừ, do vậy khả năng đệm khi có tải acid lớn của thai phụ sẽ suy giảm. Các rối loạn kể trên có thể xảy ra rất nhanh, thậm chí ở mức glucose huyết tương đối thấp.

Yếu tố thuận lợi nhiễm toan ceton ở phụ nữ có thai:

Nôn, Ói nhiều

Nhiễm trùng

Không gắn kết với điều trị, bỏ insulin, gián đoạn bơm insulin

Thuốc đồng vận β2 dùng khi đe dọa xảy thai có thể tăng tân sinh đường tăng ly giải glycogen và tăng sự ly giải mô mỡ do đó làm tăng glucose huyết, acid béo và thể ceton. Thuốc glucocorticoid dùng trong thai kỳ để tăng trưởng thành phổi của thai nhi cũng làm tăng glucose huyết, tăng đề kháng insulin, đưa đến nhiễm ceton.

Các yếu tố làm xảy thai:

Ảnh hưởng xấu của nhiễm toan ceton ở thai phụ lên thai nhi không được nghiên cứu nhiều, sau đây là các khả năng có thể xảy ra cho thai nhi khi mẹ bị nhiễm toan ceton:

• Giảm lưu lượng máu ở tử cung-nhau do: tiểu nhiều thẩm thấu làm giảm thể tích huyết tương của thai phụ, thai phụ nhiễm toan có thể gây thiếu oxy cho thai nhi.
• Thai phụ nhiễm toan có thể gây nhiễm toan thai nhi và mất cân bằng điện giải.
• Giảm kali máu nặng ở thai phụ và tình trạng tăng insulin của thai nhi có thể gây hạ kali máu ở thai nhi, ức chế cơ tim, loạn nhịp tim thai nhi.
• Tình trạng giảm phosphat ở thai phụ do nhiễm toan ceton có thể làm giảm 2,3- diphosphoglycerat đưa đến giảm cung cấp oxy cho thai nhi.
• Tăng insulin ở thai nhi do tăng glucose huyết ở thai phụ làm tăng nhu cầu oxygen ở thai nhi do kích hoạt chu trình chuyển hóa oxyd hóa.

Nguyên tắc đìều trị

1. Cải thiện thể tích dịch và tưới máu các tổ chức

2. Giảm glucose huyết

3. Điều chỉnh toan máu, làm sạch thể ceton

4. Điều chỉnh rối loạn điện giải

5. Điều trị các yếu tố khởi phát nhiễm toan ceton

6. Theo dõi đáp ứng điều trị của thai phụ và thai nhi

Liều lượng thuốc không khác điều trị nhiễm toan ceton ở người không có thai, tuy nhiên vấn đề theo dõi cần chú ý:

Nên theo dõi ở phòng chăm sóc đặc biệt

Ngửi oxygen khi cần

Nên đặt thai phụ nằm nghiêng trái để tránh chèn ép động mạch chủ- tĩnh mạch chủ dưới

Theo dõi tim thai

Theo dõi lượng nước tiểu của thai phụ

Nếu tim thai chậm, khó nghe chứng tỏ thai nhi bị ảnh hưởng bời tình trạng nhiễm toan ceton của mẹ, tuy nhiên không nhất thiết đây là chỉ định mổ bắt con. Mổ thai phụ đang nhiễm toan ceton rất nguy hiểm cho tính mạng của thai phụ, và chưa chắc đã cứu được thai nhi. Khi tình trạng mẹ ổn định, tình trạng thai nhi cũng được cải thiện.

Các điều cần lưu ý khi điều trị

• Giảm lượng dịch truyền khi glucose huyết đã về bình thường nhưng chưa ổn định huyết động học. Tình trạng nhiễm toan có thể còn tồn tại dù glucose huyết đã trở lại bình thường, bồi hoàn dịch đầy đủ để bảo đảm thể tích huyết tương lưu thông hiệu quả rất quan trọng để giảm toan máu. Nếu không tiếp tục bù dịch có thể đưa đến tái nhiễm toan ceton. Do đó cần tính lượng dịch thiếu theo công thức dựa trên cân nặng, và tiếp tục truyền dịch cho đến khi bù đủ lượng dịch thiếu.
• Sau khi glucose huyết trở lại bình thường, các bác sĩ có khuynh hướng ngưng truyền insulin, điều này cũng có thể đưa đến tái nhiễm toan ceton. Cần nhớ là chính tình trạng thiếu năng lượng nội bào do glucose huyết không vào được tế bào làm khởi phát tăng các hormone kháng insulin trong máu và nhiễm toan ceton, điều trị toan máu cần nhiều thời gian hơn điều trị glucose huyết, do đó khi glucose huyết đến khoảng 200 mg/dL (11,1mmol/L) tiếp tục truyền insulin với liều thấp hơn (như trong bài trên), đồng thời truyền glucose 5-10% cho bệnh nhân tùy tình trạng dịch trong cơ thể.

Bảng 4: Tính các thông số

1. Khoảng trống Anion = [Na]- ([Cl]+[HCO3 ]), bình thường là 10±2

Là khoảng cách biệt giữa các anion không đo được và cation không đo được

2. Áp lực thẩm thấu huyết tương/huyết thanh (mOsm/L):

[2(Na+K) + (glucose mg/dL/18)+ BUN mg/dL/2.8]. Trị số bình thường: 290±5

3. Natri hiệu chỉnh (mEq/L)= Natri đo được + {([glucose huyết mg/dL]-100)/100}x1,6

Trị số bình thường của Natri:135-145 mEq/L

Tăng glucose huyết là giảm Natri giả hiệu 1,6 mEq/L mỗi khi glucose huyết tăng 100 mg/dL hơn mức bình thường (100mg/dL)

Natri cao chứng tỏ thiếu nước nặng, Natri giảm chứng tỏ đã truyền thừa dịch.

4. Tổng lược nước thiếu trong cơ thể= {[0,6x kg cân nặng]+ [1- (140/Natri huyết)]}

Chú thích: BUN: Blood Urea Nitrogen

 

Theo VADE