BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP VÀ COVID-19

BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP VÀ COVID-19

Phần “Cơ chế và thuốc điều trị COVID-19 gây ảnh hưởng đến chức năng tuyến giáp”

 

BSCK II TRẦN THỊ BÍCH THỦY

 

I- CƠ CHẾ LIÊN QUAN ĐÉN BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP Ở BỆNH NHÂN NHIỄM SARS – CoV- 2

• SARS- CoV- 2 TÁC ĐỘNG TRỰC TIẾP LÊN TẾ BÀO TUYẾN GIÁP

SARS – CoV-2, tương tự SARS – CoV và MERS – CoV, sử dụng thụ thể men ACE-2 (Angiotensin –converting enzyme – related carboxypeptidase) để xâm nhập tế bào đích. Khi SARS – CoV-2 nhiễm vào các tế bào có biểu lộ thụ thể, sự sao chép tích cực và phóng thích virus gây tổn thương tế bào đột ngột.

Vị trí cơ thể học tuyến giáp gần đường hô hấp trên, vốn là đường vào chính của virus, gợi ý giả thuyết tuyến giáp có thể là mục tiêu trực tiếp của SARS – CoV-2. Một nghiên cứu gần đây cho thấy thụ thể ACE-2 biểu lộ mạnh ở tế bào nang tyến giáp làm chúng trở thành mục tiêu tiềm năng cho ngỏ vào của SARS – CoV-2.

Dấu chứng tổn thương mô học tuyến giáp ở bệnh nhân nhiễm SARS – CoV-2 chỉ được ghi nhận trong 2 nghiên cứu, cả 2 nghiên cứu đều cho thấy tẩm nhuận lympho bào ở mô kẽ (interstitium) ở lần lượt 3/3 và 2/9 bệnh nhân, Hai bệnh nhân trong nghiên cứu Hanley ghi nhận có thêm tổn thương tế bào thượng bì nang giáp. Tuy nhiên ý nghĩa của các dữ liệu liên quan đến tuyến giáp bệnh nhân nhiễm SARS – CoV-2 không chắc chắn. Tại tuyến giáp, SARS – CoV-2 có thể gây ra viêm tuyến giáp bán cấp, cường giáp (trường hợp mới hay tái phát ở bệnh nhân đã điều trị ổn).

• CƠN BÃO CYTOKINE VÀ THAY ĐỔI HORMONE GIÁP

Cytokine là các chất được tiết bởi các tế bào bạch cầu và tế bào nội mô trong quá trình viêm, là một phần của đáp ứng miễn dịch. Khi hệ miễn dịch bị kích thích quá mức, các cytokine tràn ngập trong máu như một cơn bão.

“ Cơn bão cytokine” mô tả 1 hội chứng lâm sàng xẩy ra ở bệnh nhân bệnh COVID -19 nặng, có đặc điểm cytokine tăng cao tối cấp trong máu dẫn đến suy đa cơ quan. Cơ chế bệnh sinh gây cơn bão cytokine chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Tuy nhiên từ các nghiên cứu mới nhất từ Coronavirus gợi ý có hiện tượng viêm vừa do độc tính trực tiếp của virus lên tế bào đích vừa từ hoạt hóa các tế bào miễn dịch.

Cytokine là những chất trung gian chính gây Hội chứng thay đổi chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân nặng (Non Thyroidal Illness syndrome) còn gọi là Hội chứng T3 thấp (low T3 syndrome) hay Hội chứng bệnh bình giáp (Euthyroid Sick syndrome). Hội chứng này cũng gặp ở những bệnh nặng khác bao gồm bệnh cấp tính và mãn tính, bệnh nhân nằm khoa hồi sức. Những thay đổi điển hình nhất là giảm T3, có thể kèm giảm nhẹ TSH, T4 toàn phần cũng giảm khi hội chứng này nặng và kéo dài. Biên độ thay đổi Hormone giáp và TSH tương ứng với độ nặng của bệnh nền và thường hồi phục khi bệnh nền ổn. Hội chứng thay đổi chức năng tuyến giáp có vẻ là đáp ứng thích nghi để sự chuyển hóa mô được giảm dẫn đến tồn trử năng lượng trong suốt thời gian bệnh hệ thống.

Do sự thay đổi hoạt tính men monodeiodinase (chuyển T4 thành T3, chuyển T4 thành reverse T3) tại các cơ quan như cơ gan thận, kết quả là nồng độ rT3 tăng, T4 và T3 giảm.

Mặc dù Hội chứng này có đa yếu tố gây ra nhưng cytokines tuần hoàn được xem như những chất trung gian chính, do nhiều tác động lên trục tuyến giáp – tuyến yên – hạ đồi, lên protein gắn kết hormon giáp và lên sự chuyển hóa hormone giáp ngoại biên.

Các dữ kiện in vitro và in vivo cho thấy 4 loại cytokine chính có các tác động trên: IL-1 beta, TNF alpha, IL6, IFN gamma.

 

II- CÁC YẾU TỐ GÂY NHIỄU KHI ĐIỀU TRỊ COVID-19

Trong số các thuốc điều trị đang được khuyến cáo ngày càng gia tăng để điều trị bệnh nhân COVID-19, một số thuốc can thiệp vào trục hạ đồi – tuyến yên hay ảnh hưởng đến xét nghiệm hormone giáp.

• GLUCOCORTICOIDS

Thực tế lâm sàng cho thấy gần 50% bệnh nhân COVID-19 được điều trị với Glucocorticoid. Glucocorticoid đã được biết từ lâu có ảnh hưởng đến lượng TSH huyết tương người. Ngay cả liều thấp Dexamethasone có thể hạ thấp TSH, trong khi liều Prednisone cao hơn cũng có tác dụng tương tự. Glucocorticoid ức chế sự phóng thích TSH thông qua hiệu quả ức chế trực tiếp lên tế bào hướng giáp của tuyến yên và ức chế sự phóng thích TRH từ hạ đồi. Ngoài ra, Glucocorticoid còn có thể ngăn cản sản xuất T3 hoạt động do tác động trực tiếp men Deiodinase type 3 làm tăng chuyển T3 thành rT3.

• HEPARIN

Heparin hay Heparin phân tử lượng thấp (low molecular weight heparin) được sử dụng bắt buộc để phòng ngừa huyết khối ở bệnh nhân COVID-19 nặng có nguy cơ đông máu. Tuy nhiên Heparin được biết ảnh hưởng đến định lượng hormone tuyến giáp tự do. Heparin làm phóng thích lipoprotein lipase từ nội mô mạch máu. Kết quả là các mẫu máu của bệnh nhân có điều trị Heparin có tình trạng tăng hoạt tính của lipoprotein lipase và tạo ra acid béo không ester hóa (NEFA non esterified fatty acid) trong thời gian ủ và tồn trữ mẫu. Do NEFA thay chổ gắn kết protein với T3, T4 gây ra sự tăng giả lượng hormone giáp tự do trong máu. Mẫu máu tồn trử càng lâu, hiệu quả này càng cao. Nếu kết quả định lượng hormone giáp nghi ngờ, nên thử lại sau khi ngưng heparin ít nhất 10 giờ.

• CÁC YẾU TỐ GÂY NHIỄU PHỐI HỢP

Một nghiên cứu của Sapin và cộng sự cho thấy ở bệnh nhân ghép tủy trước đó bình giáp nhưng được điều trị với Heparin và Glucocorticoid như bệnh nhân COVID -19 đang được điều trị cũng cho kết quả xét nghiệm hormone giáp tự do tương tự. Giá trị T4 tự do tăng giả ở 20-40% bệnh nhân như vậy và T4 toàn phần bình thường ở đa số bệnh nhân. TSH thấp ở 50% trường hợp. Thay đổi tăng T4 tự do và TSH thấp có thể lầm với tình trạng cường giáp.

Hình 1: Sơ đồ cơ chế tổn thương trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến giáp do nhiễm SARS – CoV- 2

Hình 2: Các bệnh lý tuyến giáp liên quan đến COVID – 19

Hình 3: Cơ chế có thể gây ra thay đổi các thông số chúc năng tuyến giáp trên bệnh nhân COVID – 19

Hình 4: Cơ chế cơn bão Cytokine liên quan đến SARS-CoV -2 có thể gây ra Hội chứng rối loạn chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân nặng ( Non Thyroidal Illness syndrome)

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

 

1. Bernard Khoo, Tricia Tan, Sophie A Clarke et al. Thyroid Function Before, During, and After COVID -19. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, V106, I 2, 2021 Fev, e803-11. https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa830.
2. Dorota Dworakowska, Asley B.Grossman. Thyroid Disease in the time of COVID. Endocrine (2020) 68:471-474. https://doi.org/10.1007/s12020-020-02364-8.
3. Croce, D. Gangemi, G. Acona et al. The Cytokine Storm and Thyroid Hormone changes in COVID-19. Journal of Endocrinological Investigation (2021) 44:891-904. https://doi.org/10.1007/s40618-021-01506-7.
4. Lorenzo Scappaticcio, Fabian Pitoia, Katherine Esposito, et al. Impact of COVID- 19 on the Thyroid Gland: an update. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders. https://doi.org/10.1007/s11154-020-09615-z.
5. Timotius I. H, Andrea Kumiawan. Thyroid Disease Is Associated With Coronavirus Disease 2019. Diabetes & Metabolic syndrome (5), 1429, 2020. Ncbi.nlm.nih.gov.
6. Wenjie Chen, Yuang Tian, Zhihui Li, et al. Potential Interaction Between SARS – CoV – 2 and Thyroid. Endocrinology, V162, I 3, 2021 Mar, bqab004. https://doi.org/10.1210/endocr/bqab004.