Hướng dẫn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ trong giai đoạn COVID-19

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

TRONG GIAI ĐOẠN COVID -19

PGS Nguyễn Khoa Diệu Vân, PGS Nguyễn Thị Bích Đào, TS Trần Quang Khánh

1. Đại cương

• Đái tháo đường (ĐTĐ) thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng đường máu thì chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai.
• Tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ đang ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như tại Việt nam. ĐTĐ thai kỳ để lại nhiều hậu quả cho mẹ và trẻ sơ sinh nếu phát hiện muộn. Chính vì vậy, các Hiệp Hội trên thế giới đã đồng thuận đưa ra các phương pháp để chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ bằng nghiệm pháp dung nạp glucose và được coi là tiêu chuẩn vàng .
• Trong những năm gần đây, chúng ta đang phải đối mặt với đại dịch COVID-19, đại dịch này cũng làm tăng nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân có bệnh nền như ĐTĐ, bệnh phổi tắc nghẽn hoặc suy thận…Bên cạnh đó, các phụ nữ mang thai cũng có thể dễ bị nhiễm SARS-CoV-2 hơn. Theo Trung tâm kiểm soát bệnh tật tại Mỹ, “Phụ nữ mang thai trải qua những thay đổi về miễn dịch và sinh lý có thể khiến họ dễ bị nhiễm trùng đường hô hấp do vi rút, bao gồm cả COVID-19”
• Những phụ nữ mang thai nhiễm COVID- 19 làm tăng nguy cơ tử vong, tiền sản giật cho mẹ và tăng tỷ lệ đẻ non cho con qua các nghiên cứu.

2. Tính cấp thiết cần có tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ trong thời kỳ Covid

Trong bối cảnh đại dịch thực tế với sự lây nhiễm SARS-CoV-2, nguy cơ tăng lây nhiễm ở phụ nữ mang thai khi đi khám bệnh và tầm soát ĐTĐ thai kỳ do các yếu tố sau :

• Do số lượng sản phụ tầm soát khá lớn tại các bệnh viện, trung tâm Sản khoa cũng như Nội tiết
• Các yếu tố tại bệnh viện và nơi tầm soát ĐTĐ thai kỳ

Thời gian chờ đợi trong bệnh viện kéo dài.

Tăng nguy cơ tiếp xúc với các với nhân viên y tế.

Thiếu hụt nhân lực y tế, do công việc chống dịch gây quá tải

Tăng nguy cơ tiếp xúc với các bệnh nhân khác

Khó tuân thủ các nguyên tắc giãn cách và phòng vệ cá nhân

Nhằm hạn chế tiếp xúc với môi trường lây nhiễm SARS-CoV-2 rất cần các quy trình, tiêu chuẩn tầm soát ĐTĐ thai kỳ phù hợp để hạn chế các yếu tố nguy cơ lây nhiễm  cho phụ nữ mang thai

3. Khuyến cáo chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ áp dụng trong giai đoạn đại dịch Covid 19 của một số Hiệp Hội chuyên nghành của các nước

Các  hiệp hội quốc tế gần đây đã đưa ra các hướng dẫn và khuyến nghị tạm thời để  xem xét sàng lọc ĐTĐ thai kỳ thay vì các phương pháp chuẩn như đã được áp dụng trước đây  để hạn chế nguy cơ lây nhiễm cho phụ nữ mang thai :

Các hướng dẫn của Canada áp dụng cho thai phụ từ tuần 24-28

• Phụ nữ có xét nghiệm HbA1c < 5,7% và đường máu (ĐM) huyết tương ngẫu nhiên <11,1 mmol/L  không cần xét nghiệm thêm.
• Xét nghiệm HbA1c ≥ 5,7% (39 mmol/ mol) và / hoặc ĐM bất kỳ ≥ 200 mg/ dL (11,1 mmol / L) được chẩn đoán là ĐTĐ thai kỳ.
• Tầm soát ĐTĐ sau khi sinh có thể trì hoãn khi đại dịch kết thúc.

Các hướng dẫn sửa đổi của Úc khuyến nghị

• Xét nghiệm sớm cho những phụ nữ có nguy cơ cao. Nếu HbA1c trong 3 tháng đầu của phụ nữ mang thai ≥ 5,9 % (41mmol/mol) được chẩn đoán là ĐTĐ thai kỳ. Nếu < 5,9% loại trừ ĐTĐ thai kỳ
• Ở nữ mang thai không có yếu tố nguy cơ cao xét nghiệm ở tuần 24- 28 của thai kỳ. Nếu glucose máu lúc đói ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol /L) xác nhận chẩn đoán  là ĐTĐ thai kỳ và chỉ tiến hành làm nghiệm pháp khi  glucose máu đói từ 4,7–5,0 mmol /L). Nếu glucose máu đói <4,6 mmol/L không bị là ĐTĐ thai kỳ
• Tầm soát ĐTĐ sau sinh nên trì hoãn làm nghiệm pháp dung nạp glucose sau sinh  từ 6-12  tháng. Nếu có nguy cơ cao có xét nghiệm HbA1c > 6% cần theo dõi glucose máu liên tục sau sinh. Xét nghiệm lại HbA1c sau 4-6 tháng sau sinh

Các hướng dẫn của Anh: đề nghị tầm soát cho phụ nữ mang có nguy cơ bị ĐTĐ thai kỳ : Ở tuổi thai 28 tuần, tất cả những phụ nữ có nguy cơ cao còn lại phải có HbA1c lặp lại và glucose máu lúc đói hoặc máu ngẫu nhiên. Glucose máu lúc đói được ưu tiên hơn nếu có thể.

• Phụ nữ có HbA1c ≥ 7,0% (48 mmol / mol) hoặc glucose máu ngẫu nhiên ≥11,1mmol / L được chẩn đoán và điều trị như ĐTĐ típ 2.
• Phụ nữ có HbA1c giới hạn từ 5,9-6,8% (41-47 mmol / mol), hoặc glucose máu ngẫu nhiên 9-11 mmol /L cần được theo dõi và điều trị như ĐTĐ thai kỳ .
• Phụ nữ có HbA1c ≥ 5,7% (39 mmol / mol) hoặc glucose huyết tương lúc đói ≥5,6 mmol / L hoặc glucos huyết tương ngẫu nhiên ≥ 9 mmol / l sẽ được chẩn đoán là có ĐTĐ thai kỳ . Tùy theo  nguồn lực, năng lực khám chữa bệnh và  đặc điểm dân số có thể đưa ra ngưỡng đường máu lúc đói thay thế là ≥5,3 mmol / L để chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ .
• Ngoài ra, vào bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ, phụ nữ có đường niệu nặng (2+ trở lên), nghi ngờ lâm sàng cao về bệnh ĐTĐ (các triệu chứng như tiểu đêm, khát nước, tiểu nhiều) hoặc thai lớn so với tuổi thai / chứng đa ối trên siêu âm nên được tầm soát ĐTĐ thai kỳ ngay.
• Phụ nữ có HbA1c < 5,7% (39 mmol / mol)  hoặc glucose huyết tương lúc đói < 5,6 mmol / L hoặc glucose huyết tương ngẫu nhiên  <  9 mmol / l sẽ được coi là không bị ĐTĐ thai kỳ
• Chẩn đoán ĐTĐ sau sinh có thể trì hoãn sau sinh 3-6 tháng

4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ nên áp dụng tại Việt nam trong giai đoạn COVID-19

Ở những vùng không bị dịch COVID-19 khuyến cáo tầm soát ĐTĐ thai kỳ được sử dụng theo tiêu chuẩn của Hội nội tiết – ĐTĐ Việt nam và điều trị theo hướng dẫn của Bộ y tế ban hành năm 2020

Ở những vùng có dịch COVID-19 nên thay đổi cách thức tầm soát ĐTĐ thai kỳ nhằm hạn chế nguy cơ lây nhiễm. Phụ nữ Việt nam là người có nguy cơ cao bị ĐTĐ thai kỳ. Tuy nhiên các kiến thức chưa được phổ biến và người bệnh chưa có ý thức trong việc tầm soát bệnh. Dựa trên khuyến cáo của Hội nội tiết Anh,  chúng tôi đề nghị tầm soát  cho phụ nữ mang thai theo tiêu chuẩn sửa đổi như sau .

Các phụ nữ mang thai có nguy cơ cao có thể tầm soát sớm hơn trước 24 tuần, các phụ nữ khác  tầm soát ở tuần 24-28 của thai kỳ

• Phụ nữ có HbA1c ≥ 7,0% (48 mmol / mol) hoặc ĐM huyết tương ngẫu nhiên ≥11,1mmol / L được chẩn đoán và điều trị như ĐTĐ tÍp 2
• Phụ nữ có HbA1c giới hạn từ 5,9-6,8% (41-47 mmol / mol), hoặc ĐM huyết tương  ngẫu nhiên 9-11 mmol / L cần được theo dõi và điều trị như ĐTĐ thai kỳ
• Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi HbA1c ≥ 5,7% hoặc ĐM đói ≥ 5,3 mmol/L hoặc ĐM bất kỳ ≥ 9mmol/L. Chẩn đoán khi có 2/3 tiêu chí này.

Lưu ý Glucose máu đói phải đủ thời gian nhịn đói 8-14 tiếng và HbA1c được làm bằng phương pháp chuẩn quốc tế

• Với tiêu chí này các thai phụ có thể hạn chế tiếp xúc thời gian ở bệnh viện và tránh lây nhiễm và có thể tăng tỷ lệ đánh giá chính xác hơn

5. Chẩn đoán ĐTĐ sau sinh

• Chẩn đoán ĐTĐ sau sinh có thể làm nghiệm pháp dung nạp Glucose tại thời điểm  3-6 tháng sau sinh

Tài liệu tham khảo

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường của Bộ y tế năm 2020
2. Dbi Muhammad Mussa 23-04-2021 New study reveals pregnant women 20 times more likely to die before childbirth
3. Urgent Update – Temporary Alternative Screening Strategy for Gestational Diabetes Screening during the COVID-19 Pandemic
4. Diagnostic Testing for Gestational diabetes mellitus (GDM) during the COVID 19 pandemic: Antenatal and postnatal testing advice This advice is provided by the Australasian Diabetes in Pregnancy Society (ADIPS), the Australian Diabetes Society (ADS), the Australian Diabetes Educators Association (ADEA), and Diabetes Australia (DA)
5. NICE guideline [NG3]Published: 25 February 2015 Last updated: 16 December 2020