Cơn bão giáp và một số khuyến cáo mới

Cơn bão giáp là tình trạng mất bù của cường giáp có thể gây nguy hiểm đến tính mạng. Chẩn đoán cơn bão giáp dựa trên triệu chứng lâm sàng gợi ý và phải điều trị ngay trước khi có các xét nghiệm cận lâm sàng. Mặc dù việc phát hiện và điều trị sớm, tỉ lệ tử vong vẫn là 10% và trên 30 % khi xuất hiện tăng thân nhiệt, suy tim và rối loạn nhịp.
Người ta cũng nhận thấy các tình trạng tăng hormon giáp trạng đột ngột trong máu có thể đưa đến cơn bão giáp, nhưng không có nồng độ tuyệt đối nào của T4 cho phép đóan trước cơn bão giáp sẽ xảy ra. Tất cả các trường hợp stress (cường catecholamine) trên bệnh nhân cường giáp đều có thể đưa đến cơn bão giáp.

I. YẾU TỐ THUẬN LỢI

– Trước kia cơn bão giáp thường xảy ra ở bệnh nhân hậu phẫu sau mổ do stress mổ và tuyến giáp bị dập nát lúc mổ phóng thích một lượng lớn hormon vào máu. Hiện nay cơn bão giáp ít xảy ra hơn nhưng vẫn có thể gặp ở bệnh nhân bị cường giáp tiến triển đã lâu, chưa được chẩn đoán và điều trị hoặc điều trị không đầy đủ và bệnh nhân bị một stress nặng  như nhiễm trùng nhất là nhiễm trùng hô hấp , nhiễm trùng tiêu hóa, rối loạn tiêu hóa, xúc động mạnh, sờ nắn tuyến nhiều, thai độc, sanh nở, tai biến mạch máu não, nhồi máu phổi, phẩu thuật, chấn thương.

– Trên bệnh nhân vừa bị đái tháo đường vừa bị cường giáp, nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu huyết tương hoặc hạ đường huyết cũng có thể là yếu tố thuận lợi .

–  Trong một số trường hợp sự gia tăng hormon trong máu cũng có thể đưa đến cơn bão giáp trên một số bệnh nhân nhạy cảm như ngưng thuốc kháng giáp sớm, dùng I 131, dùng các thuốc cản quang có iod, dùng hormon giáp quá liều, dùng Iod quá liều trên các bệnh nhân có bướu tuyến giáp.

– Trong y văn cũng ghi nhận một số trường hợp dùng hormon mone giáp liều cao để giảm cân cũng đưa đến các triệu chứng của cơn bão giáp.

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

– Các triệu chứng sớm của cơn bão giáp gồm sốt, tim đập nhanh, rối loạn cảm xúc, tăng hoạt tính hệ thần kinh trung ương. Nếu không điều trị có thể đưa đến suy tim , phù phổi, trụy mạch, hôn mê, tử vong trong vòng 72 giờ.

– Các triệu chứng thường gặp của cơn bão giáp gồm có :

+ Sốt, hầu như luôn hiện diện, thay đổi từ 37o8 đến 41 độ. Bệnh nhân đổ mồ hôi nhiều đưa đền mất nước.

+ Triệu chứng thần kinh tâm trí xảy ra trong 90% trường hợp. Triệu chứng thay đổi từ lo lắng kích động , lú lẫn, mê sảng, rối loạn tâm thần, rối loạn tri giác, hôn mê.

+ Triệu chứng tim mạch: xảy ra khoảng 50% tim đập nhanh, vướt quá trị số của nhiệt đô, thường nằm trong khoảng 120-200 lần/ một phút, có thể lên đến 300 lần/ một phút, có loạn nhịp tim như rung nhĩ, ngoại tâm thu thất, suy tim ứ huyết, nhất  là trên bệnh nhân lớn tuổi. Huyết áp thường không thay đổi, nếu huyết áp giảm, dự hậu sẽ rất xấu. Bệnh nhân có thể chết trong bệnh cảnh suy tim ứ huyết nhất là trên bệnh nhân lớn tuổi. huyết áp thường không thay đổi, nếu huyết áp giảm dự hậu sẽ rất xấu. Bệnh nhân có thể chết trong bệnh cảnh suy tim ứ huyết, phù phổi cấp, trụy tim mạch.

+ Triệu chứng tiêu hóa: bệnh nhân có thể bị ói, buồn ói, đau bụng, tiêu chảy. Đôi khi bệnh nhân có vàng da, gan lớn nhẹ do xung huyết hoặc hoại tử tế bào gan. Vàng da là dấu hiệu xấu.

+ Triệu chứng nhược cơ cũng nổi bật, chủ yếu ở cơ gốc thân mình. trường hợp nặng có thể nhược cơ đầu chi, cơ thân mình, cơ mặt. Ngoài ra cũng có các triệu chứng khác của cường giáp như da mịn ấm, đổ mồ hôi, ánh mắt sắc, co kéo cơ mi trên. Tuyến giáp lớn, có âm thổi, hoặc không

– Đôi khi có thể bệnh vô cảm, bệnh nhân bị yếu liệt, hôn mê, nhiệt độ của cơ thể chỉ hơi tăng, thể này hay gặp ở bệnh nhân lớn tuổi bị bướu tuyến giáp đa nhân hóa độc. Thể vô cảm có thể bị che dấu bởi một triệu chứng nổi bật thường là triệu chứng tim mạch như rung nhĩ suy tim.

III. CẬN LÂM SÀNG

– Các xét nghiệm chỉ chứng tỏ có cường giáp. T4, FT4 tăng. Đôi khi chỉ có T3 tăng, T3 bình thường hoặc giảm ,TSH giảm.

– Chức năng gan cũng thường bị rối loạn: bilirubin huyết thanh tăng, thời gian Prothrobin kéo dài, AST ALT tăng.

–  Có thể có tăng calci huyết, tăng đường huyết. Hạ đường huyết là một dấu hiệu xấu.

–  Bệnh Basedow là bệnh tự miễn  nên có thể kết hợp với bệnh tự miễn khác như suy thượng thận. Nếu có tăng kali máu, giảm natri và tăng calci máu thì phải nghi có tình trạng suy thượng thận đi kèm.

IV. CHẨN ĐOÁN

– Chẩn đoán cơn cường giáp trạng chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng.

– Phải điều trị ngay nếu nghi bệnh nhân bị cơn bão giáp

– Không  có xét nghiệm nào đặc hiệu cho cơn cường giáp trạng cấp. T4, T3 toàn phần và tự do có thể tăng trong trường hợp cường giáp thông thường.

Wartofsky có một bảng tham khảo dựa trên đó đánh giá khả năng bị cơn bão giáp trạng  của bệnh nhân.

TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN CƠN BÃO GIÁP

Triệu chứng	Điểm
Rối loạn điều hòa nhiệt độ Nhiệt độ: 37,2-37,7oC 37,8-38,2oC 38,3-38,8 oC 38,9-39,4 oC 39,5-39,9 oC ≥ 40oC	5 10 15 20 25 30
Ảnh hưởng thần kinh trung ương Không có Kích động nhẹ Nói sảng, rối loạn tâm thần, lừ đừ Kinh giất hoặc hôn mê	0 10 20 30
Rối loạn tiêu hóa Không có Tiêu chảy, ói, buồn ói, đau bụng vàng da không tìm được nguyên nhân	0 10 20
Rối loạn tim mạch Tim đập nhanh: 90-109 nhịp/phút 110-119 120-129 130-139 ≥ 140  Suy tim Không có Nhẹ (phù0 Trung bình(ran nổ ở 2 đáy phổi) nặng (phù phổi) Rung nhĩ Không có Có	5 10 15 20 25 0 5 10 15 0 10
bệnh sử có yếu tố thuận lợi (mổ, nhiễm trùng, khác) Không có có	0 10

– Khi không thể phân biệt là triệu chứng của bệnh đi kèm hoặc của cơn bão giáp trạng, sẽ cho điểm cao nhất thuận lợi cho cơn bão giáp.

–  Kết quả dựa trên điểm toàn bộ, khả năng bị cơn bão giáp như sau :

+ < 25: ít có khả nặng bị cơn bão giáp

+ 25-44: nhiều khả năng là cơn bão giáp

+ > 45 : rất nhiều khả năng là cơn bão giáp

V.TIÊN LƯỢNG

Cơn bão giáp là một cấp cứu khẩn cấp, đe dọa tính mạng. Nếu không được điều trị, cơn bão giáp gần như gây tử vong ở người lớn (tỷ lệ tử vong 90%) và có khả năng gây ra hậu quả nghiêm trọng tương tự ở trẻ em, mặc dù tình trạng này rất hiếm ở trẻ em mà những dữ liệu này không có sẵn. Tử vong do bão giáp có thể là hậu quả của rối loạn nhịp tim, suy tim sung huyết, tăng thân nhiệt, suy đa tạng hoặc các yếu tố khác

Với liệu pháp ức chế tuyến giáp đầy đủ và ức chế giao cảm, cải thiện lâm sàng sẽ diễn ra trong vòng 24 giờ. Liệu pháp đầy đủ sẽ giải quyết khủng hoảng trong vòng một tuần. Điều trị cho người lớn đã giảm tỷ lệ tử vong xuống dưới 20%. Trong một nghiên cứu hồi cứu từ Nhật Bản trên 1324 bệnh nhân được chẩn đoán bị bão giáp, tỷ lệ tử vong chung là 10% . Trong cùng một nghiên cứu, các yếu tố sau đây có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong trong cơn bão tuyến giáp :

• Tuổi từ 60 trở lên
• Rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương (CNS) khi nhập viện
• Thiếu thuốc kháng giáp và ức chế beta
• Cần thở máy và lọc huyết tương cùng với chạy thận nhân tạo

Ngoài ra, một nghiên cứu của Swee và cộng sự của 28 bệnh nhân bị bão giáp báo cáo rằng rối loạn chức năng thần kinh trung ương lớn hơn mức độ nhẹ dường như là một yếu tố nguy cơ gây tử vong.

VI. XỬ TRÍ

1. Phục hồi và duy trì sinh hiệu

– Truyền dịch thường là dung dịch mặn ngọt đẳng trương, sửa các rối loạn nước điện giải. Cũng cần thêm sinh tố nhóm B.

– Hạ nhiệt bằng Acetaminophen. Nếu không hết sốt có thể dùng chlopromazin 25-50mg tiêm bắp hoặc uống mỗi 6 giờ.

– Điều trị suy tim nếu có bằng digitalin và thuốc lợi tiểu dù bệnh nhân có thể kháng trị với digitalin. Điều trị loạn nhịp tim bằng các thuốc chống loạn nhịp thường dùng.

– Cho ngửi oxy ẩm.

– Thuốc an thần phải được sử dụng rất thận trọng

2. Ức chế sự tổng hợp và phóng thích Hormon

Thuốc kháng giáp tổng hợp

– PTU uống: liều đầu 300-400mg sau đó 200mg/4 giờ hoặc dùng ngay 100mg/2 giờ trong ngày đầu, sau đó 300-600mg/ngày trong 3-6 tuần cho đến khi kiểm soát được hôi chứng cường giáp. Nếu bệnh nhân không uống được có thể cho uống thuốc qua ống thông mũi bao tử  hoặc qua đường trực tràng.

+ Nếu không có PTU có thể dùng Methimazole uống, liều đầu 30-40mg, sau đó 20-30mg uống/ 8 giờ trong ngày đầu và 30-60mg/ ngày trong những ngày sau.

– Dung dịch Iod

Chỉ cho 1-2 giờ sau khi dùng kháng giáp tổng hợp. Có thể dùng:

+ NaI 1 gram truyền tĩnh mạch chậm mỗi 8-12 giờ hoặc 0,25 gram tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ.

+ Ipodate hay Iopanoic acid 0,5 mg uống mỗi 12 giờ.

+ Dung dịch Iod bão hòa (SSKI) 6-8 giọt uống mỗi 6 giờ.

Nếu bệnh nhân dị ứng với Iod , có thể dùng Lithium 300mg 3-4 lần mỗi ngày, theo dõi nồng độ Lithium huyết thanh vào khoảng 1-1.2 mEq/L

– Corticoid: Có thể dùng Dexamethason 2mg mỗi 6 giờ uống hay tiêm mạch hoặc Hydrocortison 50-100mg tiêm mạch mỗi 6-8 giờ.

– Thuốc ức chế giao cảm

+ Thuốc được sử dụng nhiều nhất là propranolol 40-80mg uống mỗi 4-6 giờ, khi uống thuốc có tác dụng sau 1 giờ

+ Nếu bệnh nhân không uống được có thể dùng propranolol tiêm mạch chậm tốc độ trung bình 1mg mỗi phút cho đến liều tối đa là 0,15 mg/Kg cân nặng. Tác dụng lên triệu chứng tim mạch và thần kinh có thể có sau 10 phút, có thể lập lại liều thuốc sau 4 giờ nếu cần. Propranolol không nên sử dụng khi có suy tim hoặc nếu có sử dụng thì phải sau khi dùng Digitalin và lợi tiểu hoặc có các phương tiện để theo dõi áp lực đổ đầy thất trái.

+ Thuốc Esmolol tác dụng nhanh có thể dùng thay thế Propranolol.

+ Reserpin có tác dụng làm giảm dự trữ catecholamin. Liều đầu là 1-5 mg tiêm bắp, liều tiếp theo 1-2.5 mg mỗi 4-6 giờ tiêm bắp. Triệu chứng cải thiện sau 4-8 giờ. Tác dụng phụ của thuốc là trầm cảm, đau bụng, tiêu chảy.

3. Tìm và điều trị các yếu tố thuận lợi

Điều trị kháng sinh nếu nghi có nhiễm trùng…Tuy nhiên phải bắt đầu điều trị đặc hiệu cơn bão giáp trước. Không nên đợi có đầy đủ kết quả xét nghiệm mới điều trị

4. Diễn tiến với điều trị

– Sau khi phối hợp điều trị bằng PTU (propylthyouracil), dung dịch iod và Dexamethasone nồng độ T3 thường trở về bình thường sau 24-48 giờ.

– Sau khi lâm sàng ổn định có thể giảm dần liều Dexamethasone, Iod.

PTU sẽ được dùng tiếp tục cho đến khi chuyển hóa về gần bình thường, khi đó sẽ ngưng Iod và tính đến chuyện điều trị lâu dài thường là dùng I 131.

– Cơn bão giáp có thể kéo dài 1-8 ngày, trung bình là 3 ngày.

– Nếu điều trị kinh điển không đem lại kết quả, có thể phải dùng đến lọc màng bụng, lọc máu để lấy bớt hormon.

– Tỉ lệ tử vong nếu không điều trị là gần 100%. Bệnh nhân cũng có thể chết vì các bệnh đi kèm.

VII. CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO MỚI CỦA HIỆP HỘI TUYẾN GIÁP NHẬT BẢN VÀ HIỆP HỘI NỘI TIẾT NHẬT BẢN 2016

Năm 2016, Hiệp hội Tuyến giáp Nhật Bản và Hiệp hội Nội tiết Nhật Bản đã đưa ra hướng dẫn quản lý cơn bão giáp. Các khuyến cáo bao gồm những điều sau đây :

– Một cách tiếp cận với thuốc kháng giáp, iod vô cơ, corticosteroid, thuốc chẹn beta-adrenergic và thuốc hạ sốt nên được sử dụng để làm giảm nhiễm độc giáp và tác dụng phụ của nó trên nhiều hệ thống cơ quan

-Thuốc kháng giáp methimazole hoặc propylthiouracil, nên được dùng để điều trị cường giáp trong cơn bão giáp.

-Sử dụng methimazole tiêm tĩnh mạch được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị bệnh nặng với rối loạn ý thức

-Iốt vô cơ nên được dùng đồng thời với thuốc kháng giáp cho bệnh nhân bị bão giáp do nhiễm độc giáp liên quan đến cường giáp

-Corticosteroid (hydrocortisone 300 mg / ngày hoặc dexamethasone 8 mg / ngày) nên được dùng cho bệnh nhân bị bão giáp .

-Nên làm mát bằng acetaminophen và làm mát cơ học bằng mền lạnh hoặc túi nước đá cho bệnh nhân bão giáp bị sốt cao

-Trọng tâm của nhiễm trùng nên được kiểm tra ở những bệnh nhân bị sốt cao và nhiễm trùng kèm theo nên được điều trị

-Ngoài việc điều trị kịp thời nhiễm độc giáp, chẩn đoán phân biệt và điều trị rối loạn cấp tính về ý thức, rối loạn tâm thần và co giật trong cơn bão tuyến giáp nên được thực hiện dựa trên các hướng dẫn được thiết lập với sự tư vấn của bác sĩ tâm thần hoặc bác sĩ thần kinh

-Vì nhiễm độc giáp và rối loạn chức năng của nhiều cơ quan như gan và thận có thể ảnh hưởng đến dược động học ở bệnh nhân bão  giáp, nên xem xét tình trạng của từng bệnh nhân khi lựa chọn và điều chỉnh liều thuốc hướng tâm thần

-Thuốc chẹn Beta adrenergic chọn lọc Beta1 (Landiolol, esmolol [tiêm tĩnh mạch] hoặc bisoprolol [uống]) nên được chọn là lựa chọn điều trị đầu tiên cho nhịp tim nhanh trong cơn bão tuyến giáp; thuốc uống chọn lọc beta1 khác cũng được khuyến cáo; Mặc dù propranolol đối kháng thụ thể beta-adrenergic không chọn lọc không chống chỉ định, nhưng không được khuyến cáo trong điều trị nhịp tim nhanh trong cơn bão tuyến giáp

-Khi rung nhĩ xảy ra, digitalis được sử dụng ở những bệnh nhân không bị rối loạn chức năng thận nặng (được tiêm tĩnh mạch với liều ban đầu là 0,125 đến 0,25 mg, sau đó là liều duy trì thích hợp với theo dõi cẩn thận các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm độc digitalis); khi huyết động bị suy giảm nhanh chóng do rung nhĩ, nên tiến hành điều trị tim mạch khi huyết khối nhĩ trái đã được loại trừ; Nên dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia và Ic để duy trì nhịp xoang sau khi tăng nhịp tim (amiodarone có thể được xem xét cho bệnh nhân bị suy giảm chức năng tâm thu thất trái)

-Thuốc chống đông máu nên được sử dụng cho rung nhĩ dai dẳng dựa trên CHADS2 (suy tim sung huyết, tăng huyết áp, tuổi ≥75, đái tháo đường, đột quỵ, được sử dụng để đánh giá nguy cơ khởi phát đột quỵ

-Các triệu chứng tiêu hóa, bao gồm tiêu chảy, buồn nôn và nôn, có liên quan đến nhiễm độc giáp, suy tim, rối loạn thần kinh và nhiễm trùng đường tiêu hóa; Điều trị nhiễm trùng đường tiêu hóa nên được thực hiện song song với điều trị nhiễm độc giáp để cải thiện các triệu chứng tiêu hóa

-Sử dụng corticosteroid liều cao, rối loạn đông máu liên quan đến bão giáp và điều trị ở đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) thở máy kéo dài có thể là yếu tố nguy cơ gây xuất huyết tiêu hóa và tử vong; Các thuốc ức chế axit như thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc đối kháng thụ thể histamine-2 được khuyên dùng cho bệnh nhân trong những trường hợp này

-Nhiễm độc gan có hoặc không có vàng da trong cơn bão giáp có thể do tổn thương tế bào gan do nhiễm độc giáp, suy tim, nhiễm trùng đường mật gan, hoặc tổn thương gan do thuốc; Các khảo sát trên toàn quốc cho thấy tiên lượng bệnh nhân tồi tệ hơn khi tổng nồng độ bilirubin là ≥3,3 mg / dL; chẩn đoán phân biệt nguyên nhân của rối loạn chức năng gan và điều trị thích hợp dựa trên nguyên nhân, bao gồm cả điều trị lọc huyết tương điều trị cho suy gan cấp tính

-Nên nhập viện ICU cho tất cả bệnh nhân bão giáp; bệnh nhân có các tình trạng có thể gây tử vong như sốc, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) và suy đa tạng phải ngay lập tức được nhận vào ICU

-Dựa trên các phân tích khảo sát trên toàn quốc, chúng tôi khuyến nghị các bệnh nhân có điểm số APACHE II trên 9 nên được nhận vào ICU

-DIC, thường phức tạp với cơn bão giáp, nên được điều trị tích cực vì DIC được chứng minh là có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao trong các cuộc điều tra trên toàn quốc của Hiệp hội Tuyến giáp Nhật Bản

-Điểm số APACHE II hoặc điểm đánh giá suy đa tạng liên tiếp có thể được sử dụng để dự đoán tiên lượng của cơn bão  giáp

-Cần thận trọng để ngăn ngừa cơn bão giáp ở những bệnh nhân tuân thủ điều trị kém đang điều trị bằng thuốc kháng giáp

-Điều trị dứt điểm bệnh Graves, bằng cách điều trị bằng iod phóng xạ hoặc cắt tuyến giáp, nên được xem xét để ngăn ngừa cơn bão giáp tái phát ở những bệnh nhân được xử trí thành công trong giai đoạn cấp tính của cơn bão giáp

-Khi bệnh nhân bị sốt cao (≥38 ° C), nhịp tim nhanh (≥130 bpm) và các triệu chứng bắt nguồn từ nhiều hệ cơ quan như hệ thần kinh trung ương, hệ tim mạch và đường tiêu hóa, điều quan trọng là phải xem xét khả năng bão giáp

VIII. GIÁO DỤC SỨC KHỎE VÀ PHÒNG NGỪA

– Bệnh nhân bị cường giáp nhất là cường giáp do nguyên nhân tại tuyến phải được điều trị đầy đủ.

– Nếu muốn điều trị bằng phẩu thuật hoặc xạ trị phải đưa bệnh nhân về bình giáp trước khi thực hiện

 

1. Nội tiết học đại cương xb 2007- chẩn đoán và điều trị cơn bão giáp trạng- trang 627-631 GS_TSBS Nguyễn Thy Khê
2. https://emedicine.medscape.com/article/925147-guidelines

Theo emedicine.medscape