Khuyến cáo: Đái tháo đường thai kỳ

PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân, PGS.TS. Nguyễn Thy Khuê
PGS.TS. Đỗ Trung Quân, PGS.TS. Vũ Bích Nga
PGS.TS. Nguyễn Thị Nhạn, TS.Lê Văn Chi

1. ĐẠI CƯƠNG

Trong những năm gần đây, các nghiên cứu mới quan trọng đang ngày càng gia tăng trong lĩnh vực đái tháo đường (ĐTĐ) và mang thai. Khuyến cáo này được xây dựng để làm rõ hơn về lý thuyết cũng như hỗ trợ các nhân viên y tế xử trí tốt nhất các bệnh nhân mang thai bị ĐTĐ thai kỳ hay ĐTĐ thực sự trên cơ sở các chiến lược dựa trên bằng chứng.

Trong khuyến cáo này, chúng tôi tập trung vào ĐTĐ thai kỳ. Khuyến cáo này cũng ủng hộ việc thực hành lâm sàng tốt nhất dựa trên sự phân tích các tài liệu y khoa hiện tại (hoặc cũ hơn). Tuy nhiên, đôi khi cần các cân nhắc về chi phí và điều kiện thực tế thực hành lâm sàng ở một số địa phương có thể không cho phép thực thi các khuyến cáo này.

1.1. Định nghĩa

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là thuật ngữ chỉ tình trạng “ bất kỳ mức độ rối loạn dung nạp glucose khởi phát được xác định lần đầu từ khi mang thai”, bệnh đang ngày càng trở nên phổ biến.

1.2.  Các khái niệm tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ

Từ định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1999 đến nay, các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ cũng có nhiều thay đổi theo thời gian, theo các hiệp hội và dựa trên các nghiên cứu khác nhau. Các tiêu chuẩn này cần phải được phân định rõ ràng để có định hướng tầm soát theo dõi và điều trị khác nhau.

Năm 2010 Hội Quốc tế các nhóm nghiên cứu ĐTĐ và thai kỳ (Hội quốc tế các nhóm nghiên cứu ĐTĐ và thai kỳ: IADPSG) đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK đầu tiên dựa vào bằng chứng về mối liên quan giữa glucose máu của mẹ ở giai đoạn giữa thai kỳ với các kết cục sản khoa bất lợi trong một nghiên cứu tiến cứu hơn 25 nghìn thai phụ. Tiêu chuẩn này được xây dựng bằng NPDNG uống 75g 2 giờ, 3 thời điểm,. ĐTĐTK được chẩn đoán xác định khi có ≥1 mẫu bằng hoặc vượt ngưỡng chẩn đoán.

Trong tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK năm 2010 của IADPSG, phân biệt 2 thể ĐTĐ phát hiện lần đầu khi mang thai: ĐTĐTK (gestational diabetes mellitus) và “ĐTĐ rõ” (overt diabetes) do sự gia tăng tỷ lệ ĐTĐ typ 2 trong dân số, kể cả ở độ tuổi sinh đẻ của phụ nữ.

ĐTĐTK được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của IADPSG và ĐTĐ rõ hoặc ĐTĐ người mang thai được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của WHO năm 2006 áp dụng cho người không mang thai. Như vậy, tăng glucose máu được phát hiện lần đầu tại bất kỳ thời điểm nào khi mang thai được phân thành ĐTĐ thai kỳ hoặc ĐTĐ mang thai. ĐTĐ rõ hoặc ĐTĐ mang thai có mức glucose máu cao hơn ĐTĐTK, cần được theo dõi, điều trị tích cực hơn trong khi mang thai và sau đẻ.

Như vậy, khái niệm ĐTĐ thai kỳ đã được thu hẹp so trước đây và định nghĩa ĐTĐ TK năm 1999 của WHO cần thiết phải được hiệu chỉnh lại.

Vì vậy, Hội Nội tiết Mỹ (Endocrine Society) vào năm 2013 đã định nghĩa lại “ĐTĐ thai kỳ là tình trạng liên quan đến tăng glucose máu của mẹ với mức độ thấp hơn so với ĐTĐ rõ nhưng liên quan đến tăng nguy cơ các kết cục sản khoa bất lợi”.

2. TẦM QUAN TRỌNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI

2.1. Tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ

ĐTĐTK đang ngày càng phổ biến hơn trên toàn thế giới với tỷ lệ ước.và các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau được sử dụng. So với người da trắng, nguy cơ mắc ĐTĐTK tăng 7.6 lần ở người Đông Nam Á (95% CI 4.1 – 14.1). Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh từ 3.6 – 39% tuỳ theo tiêu chuẩn chẩn đoán và đặc điểm dân cư. Tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 1999 là 3.9%, năm 2012 là 20.3%; tại Hà Nội năm 2000 theo tác giả Nguyễn Thị Kim Chi là 3.6% năm 2004 là 5.7%, năm 2008 theo Vũ Bích Nga là 7.8% , năm 2012 theo Thái Thị Thanh Thúy nghiên cứu tại bệnh viện Bạch mai theo tiêu chuẩn chẩn đoán 2010 tỷ lệ ĐTĐTK là 39.3%.

2.2. Hậu quả của ĐTĐ thai kỳ

ĐTĐTK nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây nhiều tai biến cho cả mẹ và con, như tiền sản giật, sẩy thai, thai lưu, ngạt sơ sinh, tử vong chu sinh, thai to làm tăng nguy cơ đẻ khó và mổ đẻ,… Trẻ sơ sinh của những bà mẹ có ĐTĐTK có nguy cơ hạ glucose máu, hạ canxi máu, vàng da; khi trẻ lớn hơn sẽ có nguy cơ béo phì và ĐTĐ typ 2. Khoảng 30 – 50% phụ nữ mắc ĐTĐTK sẽ tái phát mắc ĐTĐTK ở lần mang thai tiếp theo. 20-50% bà mẹ mắc ĐTĐTK sẽ chuyển thành ĐTĐ týp 2 trong 5-10 năm sau khi sinh, nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 tăng 7.4 lần.

• Hậu quả đối với mẹ:
•  Tăng huyết áp – tiền sản giật gặp 10-25%
•  Tăng nguy cơ nhiễm trùng ối và viêm nội mạc tử cung sau sinh
•  Làm nặng thêm các biến chứng võng mạc, thận nếu xuất hiện tử trước
• Có thể tiến triển thành đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2 vĩnh viễn sau sinh
• Hậu quả đối với thai và trẻ sơ sinh:
• Nguy cơ dị tật bẩm sinh tăng (có thể lên tới 4 lần nếu tăng đường máu trong 3 tháng đầu): bất thường về tim mạch: thông động tĩnh mạch, tổn thương vách liên thất, bất thường về thận, đai trực tràng, u nang thận tỷ lệ 3-6%
• Thai to gây đẻ khó, sang chấn sau đẻ
• Tăng tỷ lệ mổ đẻ lấy thai.
• Tăng tỷ lệ tử vong khi sinh
• Hạ glucose máu sơ sinh những ngày đầu sau đẻ do tăng insulin thai đáp ứng với tăng glucose máu ở mẹ
• Hạ calci máu do suy cận giáp trạng chức năng
• Đa hồng cầu do giảm oxy huyết
• Tăng billirubin máu do tăng erythropoietin
• Tăng nguy cơ đẻ non, hội chứng suy hô hấp sơ sinh

ĐTĐ thai kỳ, nếu được quản lý tốt có thể đưa đến những kết cục rất tốt cho thai phụ và thai nhi. Điều trị ĐTĐTK giúp làm giảm tỷ lệ trẻ nhập viện khoa sơ sinh từ 71% -> 61%, tỷ lệ đẻ chỉ huy 39% -> 29% cùng với việc giảm tỷ lệ trầm cảm và tăng cao chất lượng cuộc sống trong khi mang thai, giảm cân nặng sơ sinh, thai to, đẻ mắc vai, tăng huyết áp (THA) thai kỳ và sản giật.

2.3. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ

• Tuổi >35 tuổi
• Thừa cân (BMI>23)
• Gia đình có người bị đái tháo đường
• Tăng huyết áp
• Có tiền sử đái tháo đường thai kỳ trong lần có thai trước
• Tiền sử sản khoa nguy cơ:
• Tiền sử sinh con > 4kg
• Tiền sử sinh thai dị tật, trẻ sinh ra bị hạ glucose máu, calci máu
• Tiền sử thai chết lưu trong bụng
• Tiền sử sảy thai, đẻ non tháng
• Nguy cơ ngay trong lần mang thai này:
• Tăng cân quá nhiều
• Thai to
• Đa ối
• Glucose niệu (+)
• Có sử dụng các thuốc gây tăng glucose máu (thuốc cường beta, corticoid)

3. LÂM SÀNG – CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

• Bệnh thường khởi phát trong 3 tháng cuối
• Các thai phụ thường tăng cân nhanh, có thể có phù 2 chân, tăng huyết áp
• Đôi khi có thể có các dấu hiện của đề kháng insulin như: gai đen vùng cổ-gáy-nách, nếp da thừa…
• Một số trường hợp nặng, diễn biến cấp tính có thể gặp các dấu hiệu nhiễm toan: thai phụ thường mệt, khát uống tiểu nhiều, buồn nôn, nôn, đau thượng vị, thở nhanh
• Thai thường to hơn so với tuổi, có thể có đa ối, một số trường hợp thai có thể chậm phát triển trong buồng tử cung
• Tỷ lệ sẩy thai, thai chết lưu khá cao (dao động 15-35%) nếu đường máu tăng nhanh kèm nhiễm toan ceton.

3.2. Chẩn đoán ĐTĐTK

3.2.1. Kiểm tra tình trạng ĐTĐ sớm khi mang thai

Khuyến cáo sàng lọc toàn bộ tình trạng ĐTĐ bằng xét nghiệm glucose máu đói, HbA1c hay glucose máu bất kỳ ở lần khám tiền sinh đầu tiên (trước khi thai 13 tuần hoặc sớm hơn nếu có thể) trên các phụ nữ không có tiền sử ĐTĐ trước đó nhưng có nguy cơ cao bị ĐTĐTK. Trong trường hợp bị ĐTĐ rõ, nhưng không phải ĐTĐ thai kỳ, xét nghiệm lần 2 (bằng glucose máu lúc đói hoặc glucose máu bất kỳ, HbA1c hay NPDNG đường uống) nên được tiến hành nếu không có triệu chứng tăng glucose máu và nên được xác nhận lại vào 1 ngày khác để xác định chẩn đoán.

Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thực sự và ĐTĐ thai kỳ trong lần khám trước sinh đầu tiên (trước 13 tuần thai hoặc sớm hơn nếu có thể) trên các thai phụ chưa có tiền sử ĐTĐ a
Chẩn đoán	Glucose máu đói (mmol/L) b	Glucose máu bất kỳ (mmol/L) b	HbA1c (%) c
Đái tháo đường thực sự (typ 1, typ 2 hay khác,,,)	≥7,0 (126 mg/dL)	≥11,1 (200mg/dL)	≥6,5%
Đái tháo đường thai kỳ	5,1 – 6,9 92 – 125 mg/dL	Không áp dụng	Không áp dụng

a. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thực sự sớm khi mang thai phù hợp với tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và có khác biệt với IADPSG

b. Xét nghiệm phải sử dụng mẫu máu tĩnh mạch làm tại labo, không sử dụng glucose máu mao mạch

c. Sử dụng các phương pháp được chứng nhận theo tiêu chuẩn của chương trình Chuẩn hóa Quốc gia (NGSP). Tại Việt nam phương pháp này chưa được phổ biến rộng rãi vì vậy khuyến cáo chưa sử dụng tiêu chí này

3.2.2. Xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐTK từ 24-28 tuần thai

Khuyến cáo mọi phụ nữ có thai nên được sàng lọc ĐTĐTK bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống tiến hành trong 2 giờ sau uống 75g glucose khan vào thời điểm từ 24 đến 28 tuần.

• NPDNG đường uống với 75g glucose nên được tiến hành sau khi bệnh nhân nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ (nhưng không quá 14 giờ)
• Không giảm ăn carbohydrate trong vài ngày trước đó.
•  Xét nghiệm nên được tiến hành khi thai phụ ngồi, và không được hút thuốc trong khi làm nghiệm pháp.
• Chỉ cần từ 1 kết quả xét nghiệm bất thường trở lên sẽ xác định chẩn đoán.
• Ngoại trừ các ca ĐTĐ rõ, không phải ĐTĐ thai kỳ, nếu không có triệu chứng của tăng glucosse máu cần xét nghiệm lại lần 2 (sử dụng glucose máu đói, glucose máu bất kỳ hoặc HbA1c hay NPDNG đường uống), vào 1 ngày khác để xác định chẩn đoán ĐTĐ rõ trong mang thai.

Bảng 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thực sự và ĐTĐ thai kỳ sử dụng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống với 75g glucose sau 2 giờ ở tuần thai 24-28 a
Chẩn đoán	Glucose máu đói (mmol/l) b	Glucose máu sau 1h (mmol/l)	Glucose máu sau 2h (mmol/l)
Đái tháo đường thực sự (typ 1, typ 2 hay khác,,,)	≥7,0 126 mg/dL	Không áp dụng	≥11,1 200 mg/dL
Đái tháo đường thai kỳ	5,1 – 6,9 92-125 mg/dL	≥10,0 180 mg/dL	8,5 – 11,0 153-199mg/dL

a. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thực sự dựa trên nghiệm pháp dung nạp glucose ở tuần thai 24-28 có khác biệt đôi chút so với tiêu chuẩn của ADA và IADPSG

b. Xét nghiệm phải sử dụng mẫu máu tĩnh mạch làm tại labo, không sử dụng đường máu mao mạch

4. QUẢN LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Các nguyên tắc chung:

• Nên khuyến cáo các phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ kiểm soát glucose máu đạt mục tiêu hoặc càng gần bình thường càng tốt, nhưng không có nguy cơ hoặc gây hạ Glucosse máu.
• Nên khuyến cáo xử trí ban đầu các phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ nên bao gồm việc điều chỉnh chế độ ăn và tập luyện mức vừa phải trong 30 phút hoặc hơn.
• Khuyến cáo dùng các liệu pháp làm hạ glucose máu nếu việc thay đổi lối sống không đủ để duy trì glucose máu đạt mục tiêu ở các phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ.
• Thai phụ cần được theo dõi bởi các bác sỹ chuyên khoa Nội tiết-Đái tháo đường nhưng cần phối hợp chặt chẽ với các bác sỹ Sản khoa để hội chẩn khi cần thiết.

4.1. Các mục tiêu glucose máu

Các phụ nữ có thai bị ĐTĐTK nên cố gắng đạt mục tiêu glucose máu cả lúc đói-trước ăn và sau ăn các bữa.

Bảng 3. Các mục tiêu Glucose máu đối với phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ hay ĐTĐ thực sự a
	Mục tiêu đường máu (mmol/L)
Glucose máu trước ăn	≤5,3 b (95 mg/dL)
Glucose máu sau ăn 1 giờ	≤7,8 (140 mg/dL)
Glucosemáu sau ăn 2 giờ	≤6,7 (120 mg/dL)

a. Có thể sử dụng glucose máu mao mạch nhưng phương tiện đo phải cho ra kết quả gần tương đương với máu tĩnh mạch

b. Mục tiêu có thể thấp hơn (<5.0 mmol/L hoặc 90 mg/dL)) miễn là có thể đạt được một cách an toàn và không gây hạ glucose máu.

Đối với HbA1c: Thai phụ bị ĐTĐTK nên duy trì HbA1c <6.0%. Nên kiểm tra 1 tháng 1 lần

Tự theo dõi glucose máu:

Tất cả các thai phụ bị ĐTĐ thai kỳ cần tự theo dõi glucose máu tại nhà: theo dõi 4-6 lần/ngày trước – sau ăn (nên chọn thời điểm sau ăn bữa nào dễ bị cao nhất) hoặc theo dõi 6-8 lần/ngày (trước – sau ăn, trước đi ngủ và nửa đêm nếu có chỉ định của Bs chuyên khoa). Trong điều kiện và hoàn cảnh tại Việt nam và tùy theo tình trạng thai phụ mà bác sỹ chuyên khoa Nội tiết – ĐTĐ sẽ quyết định lựa chọn số lần theo dõi cho phù hợp

Nên khuyến nghị việc theo dõi glucose máu liên tục cho các phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ nếu như các giá trị glucose máu hoặc, HbA1c không đủ để đánh giá việc kiểm soát glucose máu (nếu thai phụ có đủ điều kiện tiến hành trong suốt thai kỳ)

4.2. Điều chỉnh chế độ ăn

Thay đổi chế độ ăn được khuyến cáo đối với tất cả các phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ giúp đạt được và duy trì glucose máu theo mục tiêu trong khi vẫn cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng. Đối với các thai phụ bị ĐTĐ thai kỳ 80% thai phụ có thể kiểm soát glucose máu bằng chế độ ăn và luyện tập.

Lượng carbohydrate ăn vào

Các phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ cần giới hạn lượng carbohydrate ăn vào, chiếm khoảng 35-45% tổng lượng calo, chia làm 3 bữa ăn từ nhỏ-trung bình và khoảng 2-4 bữa ăn phụ bao gồm cả bữa ăn đêm.. Ưu tiên sử dụn các loại thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp (≤55) hay trung bình (56-69). Tăng cường protein và chất béo trong thức ăn thường ít ảnh hưởng tới glucose máu sau ăn và góp phần làm giảm cảm giác thèm ăn cho thai phụ

Bổ sung chất dinh dưỡng

Các phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ nên tuân theo cùng 1 khuyến cáo về lượng vitamin và muối khoáng ăn vào như các phụ nữ không bị ĐTĐ, ngoại trừ việc bổ sung acid folic 5mg/ngày bắt đầu từ 3 tháng trước khi ngừng các biện pháp tránh thai. Từ tuần thứ 12, liều acid folic nên giảm còn 0.4 – 1mg/ngày, và tiếp tục cho đến khi hết cho con bú.

• Kiểm soát cân nặng
• Các phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ nên tham khảo tuân thủ hướng dẫn về vấn đề tăng cân trong khi có thai (Bảng 4). Có thể thay đổi cho phù hợp với trọng lượng và mức BMI ở người châu Á
• Các phụ nữ béo phì bị ĐTĐ thai kỳ nên giảm lượng calo ăn vào khoảng 1/3 (so với lượng ăn thông thường trước khi mang thai) trong khi vẫn duy trì năng lượng tối thiểu 1600-1800 kcal/ngày.

Bảng 4. Khuyến cáo mức tăng cân trong toàn bộ quá trình mang thai và tốc độ tăng cân phân bố theo BMI thai kỳ (tiêu chuẩn của Viện Y Khoa Mỹ -2009)
BMI Thai phụ	Tăng cân tổng thể	Tốc độ tăng cân trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối
	Dao động (kg)	Trung bình (kg/tuần)
Nhẹ cân (<18,5 kg/m2)	12,5 – 18	0,51 (0,44 – 0,58)
Bình thường (18,5 – 24,9 kg/m2)	11,5 – 16	0,42 (0,35 – 0,50)
Thừa cân (25,0 – 29,9 kg/m2)	7 – 11,5	0,28 (0,23 – 0,33)
Béo phì (≥30,0 kg/m2)	5 – 9	0,22 (0,17 – 0,27)

4.3. Chế độ luyện tập

Do glucose máu có xu hướng tăng cao sau ăn, các thai phụ bị ĐTĐ nên đi bộ nhẹ khoảng 15-20 phút sau ăn 1 giờ nếu không có chống chỉ định, hoặc lựa chọn các bài tập nửa trên cơ thể tùy theo tình trạng của thai phụ. Cần có ý kiến tư vấn của Bs chuyên khoa Nội tiết – ĐTĐ và sản khoa trước khi tiến hành luyện tập.

Chế độ luyện tập nhẹ nhàng sẽ giúp:

• Giảm đề kháng insulin
• Duy trì cân nặng, sức khỏe, tạo sự dẻo dai
• Giúp hồi phục cơ thể tốt hơn sau khi sinh

4.4. Liệu pháp insulin

Với việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK mới, các trường hợp mắc ĐTĐTK đều có glucose máu lúc đói < 7,0 mmol/L và glucose máu 2 giờ < 11,0 mmol/L. Do đó, bước đầu tiên trong điều trị ĐTĐTK là áp dụng chế độ ăn và luyện tập trong vòng 2 tuần.

Nếu không đạt mục tiêu glucose máu sau 2 tuần thì kết hợp với insulin. Phác đồ insulin cần được cá thể hóa, căn cứ vào đặc điểm glucose máu của mỗi bệnh nhân

• Khuyến cáo nên bắt đầu điều trị bằng insulin khi có > 30% giá trị glucose máu lúc đói >5.8 mmol/l và hoặc giá trị glucose máu sau ăn 2 giờ >7.2 mmol/l.
• Các loại Insulin được sử dụng trong điều trị ĐTĐ thai kỳ là những Human Insulin (Regular, NPH.). Trong những năm gần đây các Insulin analog được chỉ định điều trị cho ĐTĐ thai kỳ đã được FDA chấp thuận như Aspart, Lispro, Detemir.
• Tùy theo thời điểm glucose máu cao là sau ăn hoặc lúc đói có thể lựa chọn sử dụng Human Insulin tác dụng thường hoặc Insulin analog tác dụng nhanh, hoặc Insulin nền NPH hoặc Detemir. Liều bắt đầu khoảng 2 đv trước mỗi bữa ăn hoặc tiêm trước khi đi ngủ. Chỉnh liều Insulin sau 1-3 ngày nếu không đạt được mục tiêu điều trị.

4.5. Sử dụng các thuốc uống hạ glucose máu

Tại các quốc gia khác trên thế giới có các khuyến cáo sử dụng thuốc viên như glyburid hoặc Metformin để kiểm soát glucose máu. Tại Việt Nam việc sử dụng các thuốc viên để kiểm soát glucose máu chưa được Bộ Y tế chấp thuận. Các khuyến cáo sử dụng thuốc viên kiểm soát glucose máu chỉ có tính tham khảo

4.6. Theo dõi sản khoa

Song song với điều trị ổn định glucose máu, sự phát triển của thai nhi cần được theo dõi sát sao qua siêu âm định kỳ hay các thử nghiệm đánh giá sức khoẻ thai, đặc biệt là trong những tuần lễ cuối cùng của thai kỳ khi các rối loạn chuyển hoá glucose rất dễ dẫn đến thai chết lưu trong bụng.

Theo các dữ liệu từ các nghiên cứu cho thấy việc đẻ chủ động cho các bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ ở tuần thứ 38 giúp làm giảm tỷ lệ thai to >4000g nhưng không làm giảm tỷ lệ mổ đẻ hay tử vong thai.

Khuyến cáo các thai phụ bị ĐTĐ thai kỳ có điều trị bằng insulin hoặc thuốc viên nên đẻ chủ động ở tuần 39, với các thai phụ kiểm soát glucose máu không tốt nên đẻ chủ động ở tuần 38 hoặc sớm hơn nữa nếu có biểu hiện tiền sản giật hay suy thai. Các thai phụ chỉ kiểm soát chế độ ăn và luyện tập có thể chờ chuyển dạ tự nhiên cho đến tuần 40/41.

4.7. Chuyển dạ, sinh đẻ, cho con bú và chăm sóc sau đẻ

Mục tiêu gluccose máu trong khi chuyển dạ và sinh đẻ: mục tiêu glucose máu được khuyến cáo từ 4.0 – 7.0 mmol/l trong quá trình chuyển dạ và cuộc đẻ đối với phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ hay ĐTĐ thực sự.

Khi có dấu hiệu chuyển dạ, đối với các sản phụ bị ĐTĐ thai kỳ nhưng phải kiểm soát glucose máu bằng phác đồ Insulin nhiều mũi. Sản phụ sẽ được theo dõi và kiểm soát glucose máu theo phác đồ sau

Sản phụ không ăn:

Được truyền dung dịch glucose 5%: 500 ml (25g) pha 1 gr KCl (1g) qua bơm tiêm điện với tốc độ 100ml/h (~5g/giờ, nếu là Glucose 10% thì 50ml/giờ). Cần xét nghiệm điện giải máu trước và sau khi truyền

• Dùng Insulin bơm tiêm điện pha 50 đơn vị Insulin Actrapid + dung dịch muối đẳng trương vừa đủ 50 ml truyền tĩnh mạch, chỉnh liều theo mức glucose máu.
• Theo dõi glucose máu1h/1lần cho sản phụ.
• Theo dõi tần số tim thai bằng Monitoring

Glucose máu (mmol/L)	Đơn vị Insulin (U/giờ)
<3,9	0
3,9- 5,0	0,5
5,1 – 6,1	1
6,2 – 7,2	2
7,3 – 8,3	3
8,4 – 9,4	4
9,5 – 10,6	5
> 10,6	6+ Báo bác sỹ

Theo dõi sau khi đẻ:

• Trẻ sơ sinh: Ngay sau khi đẻ, trẻ được chăm sóc và theo dõi tại khoa sơ sinh
• Theo dõi tim mạch, tình trạng hô hấp: phát hiện kịp thời hội chứng suy hô hấp cấp (đánh giá bởi bác sỹ sơ sinh)

Trong trường hợp sản phụ bị ĐTĐ thai kỳ không kiểm soát glucose máu tốt hoặc không kiểm soát hoặc kiểm soát không đều đặn có thể có nguy cơ ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh. Trẻ cần được theo dõi kỹ những tình trạng sau:

• Theo dõi glucose máu bằng máy thử cá nhân: ngay sau đẻ, sau đó 1h/lần trong 3 h đầu, tiếp theo 3h/lần và bất cứ thời điểm nào khi có triệu chứng hạ glucose máu trong 3 ngày kể từ khi sinh. Nếu glucose máu ≤ 2.8 mmol/l cần cho trẻ ăn ngay, nếu trẻ không ăn được thì truyền Glucose 20 % cho tới khi trẻ ăn được hoặc đặt sonde dạ dày cho ăn.
• Lấy máu 6h sau khi sinh làm xét nghiệm: calci, bilirubin, hematocrit, hồng cầu. Nếu có bất thường thì ngày hôm sau phải kiểm tra lại.

Theo dõi và chỉnh liều Insulin cho mẹ:

Ngay sau đẻ nếu glucose máu≥ 11.1 mmol/l thì phải dùng insulin cho mẹ. Liều insulin hạ một nửa so với liều trong thời gian mang thai ngay sau khi đẻ nhưng sẽ tăng trở về gần bình thường sau khoảng 4-5 ngày

• Cho con bú

Bất kỳ khi nào có thể, các phụ nữ bị bị ĐTĐ thai kỳ hay ĐTĐ mang thai nên cho con bú.

• Tránh thai hậu sản: việc lựa chọn các biện pháp tránh thai trên các phụ nữ bị ĐTĐTK là không hề có sự khác biệt dù cho bệnh nhân có tiền sử bị ĐTĐ thai kỳ hay ĐTĐ thực sự.
• Tầm soát sớm ĐTĐ typ 2 cho các phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ

Tất cả các phụ nữ bị ĐTĐTK sau đẻ 6-12 tuần nên làm lại NPDNG đường uống với 75g glucose khan để sàng lọc sớm ĐTĐ typ 2. Nếu kết quả NPDNG bình thường sau sinh nên tầm soát định kỳ 1 năm /1 lần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Diabetes Association; Standards of Medical care in Diabetes 2016; Diabetes care. 2016; vol 39; suppl 1: s72-s74.
2. Blumer et al. Diabetes and pregnancy: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, November 2013, 98(11): 4227–4249
3. Javonoric, Lois & Peterson, Charles M. Optimal Insulin Delivery for the Pregnant Diabetic Patient. 1982 Diabetes Care, 5, (1) 24-37.
4. Luis Sobrevia. Gestational diabetes – Cause, diagnosis and treatment. 2013 InTech: 17-27
5. Miroslav Radenkovic. Gestational diabetes. 2011 InTech: 91-110
6. Mose Hod, et al. Textbook of diabetes and pregnancy. 2008 Informa UK ltd: 188-233.
7. World Health Organization (1999). Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. WHO/NCD/NCS/99.2.
8. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, Persson et al (2010). International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care, 33, 676 – 682
9. . World Health Organization (2013). Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycemia First Detected in Pregnancy. In WHO/NMH/MND/13.2.
10. Endocrine Society (2013). Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 19.

 

Theo VADE