Sử dụng thuốc điều trị tăng đường huyết cho người đái tháo đường típ 2 trong giai đoạn COVID-19

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT

CHO NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TRONG GIAI ĐOẠN COVID-19

PGS.TS.Bs  Nguyễn Thị Bích Đào

 Ts Trần Quang Khánh

I. ĐẠI CƯƠNG

Tăng đường huyết là yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến kết cục xấu khi người đái tháo đường bị nhiễm  COVID -19. Dữ liệu nghiên cứu của phân tích gộp trên 17 687 người bệnh COVID-19 có đái tháo đường ở nhiều quốc gia (châu Á, châu Âu, Bắc Mỹ) cho thấy mối liên hệ mạnh nhất được quan sát khi đường huyết (glucose máu) ³11mmol/L lúc nhập viện và tử vong. Cứ 1 mmol/L glucose máu tăng thêm ở thời điểm nhập viện làm gia tăng nguy cơ tử vong và độ nặng do COVID -19 là 10%. Nguy cơ bị kết cục xấu khi nhiễm COVID-19 là như nhau ở người bệnh đái tháo đường típ 1 và típ 2.

Do đó kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu phải được duy trì liên tục cho người bệnh đái tháo đường khi không bị nhiễm COVID-19, cũng như khi bị nhiễm, ở nhà hoặc khi nhập viện. Trong thực hành, tiếp cận điều trị tăng đường huyết cần tuân theo các hướng dẫn quản lý, điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 do Bộ y tế Việt Nam ban hành 30/12/2020 (Số 5481/QĐ-BYT) và do các Hiệp hội đái tháo đường và nội tiết khuyến cáo. Trong tình trạng bình thường, việc ra quyết định lâm sàng lựa chọn thuốc điều trị tăng đường huyết cho người bệnh đái tháo đường khó khăn và phức tạp. Tuy nhiên, trong tình hình đại dịch COVID-19, với ảnh hưởng dịch bệnh ở từng khu vực, đối với từng cá nhân, ở từng mức độ nặng khi nhiễm COVID- 19 là rất khác nhau. Do đó cần chủ động lựa chọn thuốc hạ đường huyết phù hợp cho người bệnh. Sau đây là những điểm cần lưu ý khi lựa chọn thuốc

II. CÁC THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT & LƯU Ý

CÁC THUỐC KHÔNG PHẢI INSULIN

Metformin: Metformin là thuốc được chỉ định đầu tay và sử dụng thường xuyên cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Lưu ý đến chức năng thận của người bệnh: nên giảm liều nếu mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) là 30–45 mL / phút trên 1,73 m2; Nên ngừng metformin nếu eGFR dưới 30 mL/phút trên 1,73 m2. Trong một nghiên cứu gần đây từ Trung Quốc, bao gồm bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nhiễm COVID-19, việc sử dụng metformin cho bệnh nhân nội trú có liên quan đến việc tăng tỷ lệ nhiễm axit lactic. Nhiễm toan lactic ở những bệnh nhân được điều trị bằng metformin có liên quan đến liều cao hơn, chức năng thận kém hơn, và mức độ nghiêm trọng hơn của COVID-19. Cũng nên ngừng dùng metformin ở những bệnh nhân có nguy cơ đối với nhiễm toan lactic (tổn thương thận cấp tính, thiếu oxy, sốc) hoặc trước thủ thuật chụp cản quang có i-ốt ở những bệnh nhân có eGFR giảm (<60 mL/phút trên 1,73 m2), tiền sử bệnh gan, nghiện rượu, suy tim cấp tính , hoặc ở những người nhận thuốc cản quang trong động mạch. Nên đánh giá lại chức năng thận trước khi bắt đầu điều trị lại.

Sulfonylureas

Khoảng 20% bệnh nhân được điều trị bằng sulfonylurea có thể phát triển ít nhất một cơn hạ đường huyết tại bệnh viện; Nguy cơ của các cơn như vậy có liên quan đến tuổi già, điều trị đồng thời với insulin, và suy thận. Các hiệp hội chuyên môn khuyến cáo không nên sử dụng sulfonylurea trong bệnh viện vì có thể có nguy cơ hạ đường huyết kéo dài.

Thiazolidinediones

Việc sử dụng thiazolidinediones ở người có đái tháo đường típ 2 không thường được sử dụng ở bệnh nhân nội trú.  Khả năng tăng giữ nước và nguy cơ suy tim, cũng như chậm khởi phát tác dụng, làm cho thiazolidinediones kém hấp dẫn hơn so với các nhóm thuốc khác để sử dụng trong bệnh viện.

Thuốc ức chế SGLT2

SGLT-2i hiện là thuốc hạ đường huyết được lựa chọn cho người có đái tháo đường típ 2 và suy tim hoặc bệnh thận do đái tháo đường. Cần chú ý các nguy cơ bao gồm nguy cơ nhiễm toan ceton do đái tháo đường (đặc biệt ở những bệnh nhân ăn uống kém) và nguy cơ nhiễm trùng bộ phận sinh dục (đặc biệt là nhiễm nấm).

Nhóm Ức chế DPP-4: chất ức chế DPP-4 được dung nạp tốt và có hiệu quả đối với kiểm soát đường huyết, với nguy cơ hạ đường huyết thấp ở bệnh nhân tăng đường huyết từ nhẹ đến trung bình (<10 mmol / L [180 mg / dL]).

Nhóm GLP-1a: GLP-1a là thuốc mạnh và an toàn để kiểm soát đái tháo đường típ 2 ở người bệnh có và không có nguy cơ tim mạch. Các hướng dẫn gần đây đã khuyến cáo sử dụng  GLP-1a ngay từ đầu cho người đái tháo đường típ 2 có nguy cơ cao hoặc đã có bệnh tim mạch do xơ vữa. Thuốc cải thiện kiểm soát đường huyết và ít nguy cơ bị hạ đường huyết. Tuy nhiên thuốc có tác dụng phụ trên đường tiêu hoá.

INSULIN

Insulin có nhiều loại, có thời gian tác dụng khác nhau, được sử dụng trong nhiều phác đồ điều trị giúp kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu. Cần lưu ý nguy cơ hạ đường huyết.

III. COVID -19 & CÁC TÁC ĐỘNG

Các tình huống lâm sàng do thay đổi lối sống như: căng thẳng, lo lắng, chán nản, mất ngủ, thay đổi nhịp ngày đêm. Giảm/ không vận động hoặc vận động quá mức. Ăn quá nhiều, ăn ít hoặc bỏ bữa ăn. Thay đổi thành phần, khẩu phần bữa ăn. Uống thiếu nước, hoặc tình trạng mất nước tăng. Uống rượu, bia nhiều hơn. Thiếu thuốc dẫn đến thay đổi liều hoặc thiếu một số loại thuốc.  Không tuân thủ chế độ dùng thuốc…Các nguy cơ có thể gặp phải của người bệnh tại nhà là mất nước, tăng đường huyết, hạ đường huyết…Người đái tháo đường khi nhiễm COVID -19, tuỳ tình trạng bệnh sẽ có sự thay đổi hormone, tình trạng chuyển hoá, tình trạng viêm …làm tăng đường huyết.

Do đó một số loại thuốc hạ đường huyết nên được ngừng sử dụng tạm thời trong một số tình huống vì có thể dẫn đến biến chứng. Cần cân nhắc các chống chỉ định của Metformin, sulfonylueas, chất đồng vận chuyển natri-glucose 2(SGLT 2i), TZD, AGIs.

IV. LỰA CHỌN THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT CHO NGƯỜI CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TRONG GIAI ĐOẠN COVID-19

1, Người có đái tháo đường không bị nhiễm COVID -19 đang sống trong vùng có dịch COVID-19

– Tiếp tục sử dụng các đơn thuốc đang điều trị nếu sức khoẻ ổn định, không có tình huống khác.

– Khuyến cáo sử dụng các thuốc thuộc nhóm: Insulin, ức chế dipeptidyl peptidase 4 (DPP4-inhibitors), Metformin, GLP 1 analogues, TZD, a – Glucosidase inhibitors.

– Sử dụng với sự cân nhắc các thuốc thuộc nhóm sulfonylurea, SGLT2 inhibitor.

2. Người có đái tháo đường bị nhiễm COVID -19:

2.1 Người có đái tháo đường bị nhiễm, mức độ bệnh nhẹ

Khuyến cáo sử dụng các nhóm thuốc Insulin, DPP4-inhibitors, GLP 1 analogues.

Sử dụng với sự cân nhắc các thuốc thuộc nhóm sulfonylurea, SGLT2 inhibitor,

2.2 Đã nhập viện: Người có đái tháo đường bị nhiễm COVID-19  mức độ bệnh trung bình

Thuốc Insulin, DPP-4i, GLP-1RA là những lựa chọn ưu tiên đặc biệt cho bệnh nhân nhập viện. Hầu hết các quốc gia, đồng thuận liên quan đến COVID-19 đều khuyến nghị ngừng metformin và SGLT2i trong thời gian bị bệnh cấp tính.

2.3. Đã nhập viện: mức độ bệnh trầm trọng (nhập khoa chăm sóc tích cực- ICU)

Khuyến cáo sử dụng Insulin truyền tĩnh mạch (bài sử dụng insulin trong ICU)

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Bộ y tế. Quyết định về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” Số: 5481/QĐ – BYT. 30/12/2021.

TIẾNG ANH

1. ADA:https://www.diabetes.org/coronavirus-covid-19; CDC:https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/specific-groups/people-at-higher-risk.html.

2. Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, Mingrone G, Hopkins D, Birkenfeld AL, Boehm B, Amiel S, Holt RI, Skyler JS, DeVries JH, Renard E, Eckel RH, Zimmet P, Alberti KG, Vidal J, Geloneze B, Chan JC, Ji L, Ludwig B.n. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jun;8(6):546-550. doi: 10.1016/S2213-8587(20)30152-2. Epub 2020 Apr 23.PMID: 32334646

3. Francisco J Pasquel, M Cecilia Lansang, Ketan Dhatariya, Guillermo E Umpierrez. Management of diabetes and hyperglycaemia in the hospital. Lancet Diabetes Endocrinol 2021; 9: 174–88. Published Online January 27, 2021 https://doi.org/10.1016/ S2213-8587(20)30381-8

4. Jamie Hartmann-Boyce, Elizabeth Morris,  Clare Goyder, Jade Kinton, James Perring,David Nunan, Kamal Mahtani, John B. Buse, Stefano Del Prato,Linong Ji,Ronan Roussel, and Kamlesh Khunti. Diabetes and COVID-19: Risks, Management, and Learnings From Other National Disasters. Diabetes Care 2020;43:1695–1703.

5. Sabrina Schlesinger,Manuela Neuenschwander,Alexander Lang,Kalliopi Pafili,Oliver Kuss,Christian Herder,Michael Roden.Risk phenotypes of diabetes and association with COVID-19 severity and death: a living systematic review and meta-analysis . Diabetologia (2021) 64:1480–1491. https://doi.org/10.1007/s00125-021-05458-8. Received: 9 December 2020 / Accepted: 17 March 2021 / Published online: 28 April 2021 # The Author(s) 2021

6. Soo Lim^, Jae Hyun Bae^, Hyuk-Sang Kwon^, Michael A Nauck. COVID-19 and diabetes mellitus: from pathophysiology to clinical management. ev Endocrino. 2021 Jan;17(1):11-30. doi: 10.1038/s41574-020-00435-4.

7.  Zhu,L., She, Z.G., Cheng, X., Qin, J.J., Zhang, X.J., Cai, J., Lei, F., Wang, H., Xie, J., Wang, W. and Li, H., 2020.  Association of blood glucose control and outcomes in patients with COVID-19 and pre-existing type 2 diabetes. Cell metabolism.